Приложение В (рекомендуемое). Форма заявления на регистрацию декларации о соответствии продукции

Приложение В
(рекомендуемое)

      Форма заявления на регистрацию декларации о соответствии продукции

                                   ______________________________________

                                    наименование органа по сертификации

                                         ________________________________

                                          аттестат аккредитации, адрес

               ЗАЯВЛЕНИЕ N ________  от ________

  на проведение регистрации декларации о соответствии продукции

 требованиям технического регламента Таможенного союза (ТР ТС 019/2011)

Заявитель _______________________________________________________________

                            наименование заявителя

Юридический адрес _______________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

Телефон _________ Факс _________ E-mail _________________________________

в лице __________________________________________________________________

                фамилия, имя, отчество руководителя, должность

Изготовитель ____________________________________________________________

                                 наименование изготовитель

Юридический адрес _______________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

предприятия-филиалы (при наличии) _______________________________________

просит провести регистрацию декларации о соответствии

продукции _______________________________________________________________

                             наименование продукции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код ТНВЭД ТС ____________________________________________________________

серийный выпуск/ партия определенного размера ___________________________

_________________________________________________________________________

  контракт (договор) и товаросопроводительная документация (для партии)

__________________________________________________ по схеме _____________

     Продукция     соответствует   требованиям   технического  регламента

Таможенного союза ТР ТС 019/2011 "О безопасности средств   индивидуальной

защиты"

     Оплата работ по регистрации декларации о соответствии гарантируется.

Дополнительные сведения (информация) ____________________________________

Контактный тел. ________________ отв. Исполнитель _______________________

Руководитель организации ___________________________ ____________________

                                  Подпись              инициалы, фамилия

МП

                                                         _______________

                                                                  дата

     Приложения:

     1 Декларация о соответствии.

     2 Копия (копии) документов,  подтверждающих регистрацию заявителя  в

качестве юридического   лица или   индивидуального   предпринимателя   на

территории государства - члена Таможенного союза

     3 Копия договора,   содержащего   положения  о   передаче  заявителю

полномочий иностранного изготовителя в  части обеспечения    соответствия

продукции требованиям технического   регламента     Таможенного   союза и

в   части ответственности  за  ее  несоответствие  этим  требованиям (для

декларирования серийно изготавливаемой импортной продукции)