Приложение Е (рекомендуемое). Форма заявки на проведение сертификации

Приложение Е
(рекомендуемое)

           Форма заявки на проведение сертификации

                                _________________________________________

                                     наименование органа по сертификации

                                ________________________________________

                                                  адрес

                      ЗАЯВКА N         от

   на проведение сертификации продукции на соответствие требованиям

      технического регламента ТР ТС 019/2011 "О безопасности средств

                          индивидуальной защиты"

Заявитель _______________________________________________________________

                                       наименование заявителя

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

Телефон ________________ Факс ___________________ E-mail ________________

в лице __________________________________________________________________

                        фамилия, имя, отчество руководителя

Изготовитель ____________________________________________________________

                             наименование изготовителя

Юридический адрес предприятия-филиалы (при наличии)  ____________________

Фактический адрес _______________________________________________________

просит провести обязательную сертификацию продукции _____________________

                                                   наименование продукции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выпускаемой в соответствии с

_________________________________________________________________________

                  наименование и обозначение документации изготовителя

_________________________________________________________________________

Код ТНВЭД ТС ____________________________________________________________

серийный выпуск/партия определенного размера ____________________________

_________________________________________________________________________

   контракт (договор) и товаросопроводительная документация (для партии)

________________________________________________________________ по схеме

________________________________

на соответствие требованиям   технического  регламента  Таможенного союза

019/2011 "О безопасности средств индивидуальной защиты"

Заявитель обязуется выполнять все условия сертификации  и   оплатить  все

расходы по проведению сертификации.

Дополнительные сведения (информация) ____________________________________

Контактный тел.___________ отв. Исполнитель _____________________________

Руководитель организации ____________        ___________________

                            подпись           инициалы, фамилия

инициалы, фамилия

МП                                                ________________

                                                        Дата