Приложение N 3. Заключение о состоянии здоровья ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 13 октября 2015 г. N 711н

Форма

                                Заключение

        о состоянии здоровья ребенка-сироты, ребенка, оставшегося

      без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию

       для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

 Выдано _________________________________________________________________

                 (наименование и адрес медицинской организации)

 Предоставляется ________________________________________________________

                (наименование, адрес организации для детей-сирот и детей,

 ________________________________________________________________________

         оставшихся без попечения родителей, Ф.И.О. руководителя)

 ________________________________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка*(1) _______________________

 Дата рождения*(2) __________ Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)

 Дата проведения медицинского обследования ______________________________

 Заключение*(3):

     Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть);

     Диагноз ______________________ (код по МКБ-10):

     а)   функциональные   отклонения/хроническое   заболевание   (нужное

 подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть);

     в) диспансерное наблюдение: велось ранее/проводится впервые  (нужное

 подчеркнуть);

 Оценка физического развития:

     рост _________ см; вес _________ кг; окружность головы _________ см;

 физическое  развитие:  нормальное,  отклонение  -  дефицит   массы тела,

 избыток массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть);

 Оценка психического развития (состояния):

     для детей 0-4 лет включительно:

 познавательная функция _____________________________ (возраст развития);

 моторная функция ___________________________________ (возраст развития);

 эмоциональная и социальная функции _________________ (возраст развития);

 предречевое и речевое развитие _____________________ (возраст развития);

     для детей 5-17 лет включительно:

 психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

 интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

 эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

 инвалидность: наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть);

 группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть);

 медицинская  группа  для   занятий   физической   культурой:   основная,

 подготовительная, специальная А или Б (нужное подчеркнуть).

 _____________ _____________________________________________

   (подпись)   (Ф.И.О. руководителя медицинской организации)

             М.П.

 "__"_______________ ____ г. 

      (дата оформления)

_____________________________

*(1) При отсутствии сведений о фамилии, имени и отчестве ребенка указывается номер и дата направления на медицинское обследование ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

*(2) При отсутствии сведений о дате рождения ребенка указывается возраст ребенка, установленный на основании результатов медицинского осмотра врачами при проведении медицинского обследования.

*(3) Заключение с приложением результатов медицинского обследования ребенка.