Приложение N 1. Направление на медицинское обследование ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 13 октября 2015 г. N 711н

Форма

                               Направление

               на медицинское обследование ребенка-сироты,

              ребенка, оставшегося без попечения родителей,

           помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот

               и детей, оставшихся без попечения родителей

     В __________________________________________________________________

              (наименование и адрес медицинской организации)

 ________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,  направляющего

 ребенка-сироту,   ребенка,   оставшегося   без   попечения    родителей,

 помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся

 без попечения родителей (далее - ребенок),  и  наименование  организации

 для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей ____________

 ________________________________________________________________________

     Направляет на медицинское обследование для  вынесения   заключения о

 состоянии здоровья помещаемого под надзор в организацию для  детей-сирот

 и детей, оставшихся без попечения родителей ____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии) ребенка)*(1)

 ________________________________________________________________________

     Пол (мужской/женский) __________

     Дата рождения (при наличии)*(2) __________

     Заключение прошу направить в _______________________________________

                               (указать адрес, номер служебного телефона)

 ________________ _______________________

     (подпись)     (расшифровка подписи)

                М.П.

 "__"_______________ ____ г. 

      (дата оформления)

_____________________________

*(1) При отсутствии сведений о фамилии, имени и отчестве ребенка делается пометка, что данные неизвестны.

*(2) При отсутствии сведений о дате рождения ребенка делается пометка, что возраст ребенка неизвестен.