Приложение N 1. Протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию (форма)

Приложение N 1
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                                                         Форма

                                                Протокол

             заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию

                                     от "___"________ 20__ г. N____

 _______________________________________________________________________________________________________

         (наименование военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, воинской части,

 _______________________________________________________________________________________________________

        военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной организации

 _______________________________________________________________________________________________________

                   высшего образования, клинический профиль военно-врачебной комиссии)

N п/п	Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год), воинское звание, занимаемая воинская должность, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью), воинская часть, сведения о призыве на военную службу (указать призывную комиссию муниципального образования субъекта Российской Федерации, день, месяц, год), сведения о поступлении на военную службу по контракту (день, месяц, год, кем отобран), кем направлен на медицинское освидетельствование	Жалобы и краткий анамнез	Данные объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней*, причинная связь увечья, заболевания	Заключение военно-врачебной комиссии	Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии
1	2	3	4	5	6

 Председатель военно-врачебной комиссии ________________________________________________________________

                                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

 Члены военно-врачебной комиссии:       ________________________________________________________________

                                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

                                        ________________________________________________________________

                                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

 Секретарь военно-врачебной комиссии    ________________________________________________________________

                                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

_____________________________

* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).