Приложение N 1
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
Протокол
заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию
от "___"________ 20__ г. N____
_______________________________________________________________________________________________________
(наименование военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, воинской части,
_______________________________________________________________________________________________________
военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной организации
_______________________________________________________________________________________________________
высшего образования, клинический профиль военно-врачебной комиссии)
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год), воинское звание, занимаемая воинская должность, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью), воинская часть, сведения о призыве на военную службу (указать призывную комиссию муниципального образования субъекта Российской Федерации, день, месяц, год), сведения о поступлении на военную службу по контракту (день, месяц, год, кем отобран), кем направлен на медицинское освидетельствование
|
Жалобы и краткий анамнез
|
Данные объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней*, причинная связь увечья, заболевания
|
Заключение военно-врачебной комиссии
|
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Председатель военно-врачебной комиссии ________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии: ________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии ________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
_____________________________
* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).