Приложение N 10. Лист медицинского освидетельствования (форма)

Приложение N 10
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                          Форма

                                   Лист

                     медицинского освидетельствования

 ________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

      Жалобы: ___________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Анамнез: __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Данные объективного исследования: _________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                                                  Оборотная сторона формы

      Результаты диагностических исследований: __________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Диагноз: __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Заключение врача-специалиста:

      на основании статьи ____ пункта статьи ____ графы _____  расписания

 болезней*  и  Требований  к  состоянию  здоровья   отдельных   категорий

 граждан** ______________________________________________________________

                (указать категорию годности к военной службе, годность

 ________________________________________________________________________

                к службе по военно-учетной специальности)

 ________________________________________________________________________

                 (подпись, инициал имени, фамилия врача)

 "____"__________ 20___ г.

_____________________________

* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации, приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.

** Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).