Приложение N 2. Справка военно-врачебной комиссии (форма)

Приложение N 2
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                          Форма

                  Угловой штамп

     военно-медицинской (медицинской) организации,

 соединения, воинской части, военной профессиональной

 образовательной организации, военной образовательной

          организации высшего образования

                                 Справка

                        военно-врачебной комиссии

                                  N_____

      "___"_________ 20___ г. военно-врачебной комиссией ________________

 ________________________________________________________________________

       (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,

 ________________________________________________________________________

           соединения, воинской части, военной профессиональной

 ________________________________________________________________________

 образовательной организации, военной образовательной организации высшего

                               образования)

 по направлению _________________________________________________________

                     (указать должностное лицо, дату, номер документа)

 _____________________________________________________ освидетельствован:

      1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________

 ________________________________________________________________________

      2. Дата рождения _____________________________, в Вооруженных Силах

                            (день, месяц, год)

 Российской Федерации с _________________________________________________

                                      (месяц, год)

      3. Воинское звание ________________________________________________

      4. Занимаемая воинская должность _________________________________,

 военно-учетная специальность (специальность в соответствии с  занимаемой

 должностью) ____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      5. Войсковая часть ________________________________________________

      6.  Направлен  для   прохождения   военной   службы     по призыву:

 ________________________________________________________________________

   (указать отдел военного комиссариата по муниципальному образованию,

 ________________________________________________________________________

                            день, месяц, год)

      7. Поступил на военную службу по контракту: _______________________

 ________________________________________________________________________

           (указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен

 ________________________________________________________________________

                  контракт о прохождении военной службы)

      8. Диагноз, статья, пункт статьи  расписания  болезней*,  причинная

 связь увечья, заболевания: _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      9. Заключение военно-врачебной комиссии:

      на  основании  статьи  _____  пункта  статьи  ______   графы ______

 расписания  болезней*  и  Требований  к  состоянию  здоровья   отдельных

 категорий граждан** ____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии

                                   ______________________________________

                                      (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии

                                   ______________________________________

                                      (подпись, инициал имени, фамилия)

 М.П.

      Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Почтовый адрес освидетельствуемого: _______________