Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 1. Заявление о выдаче дубликата разрешения на работу

ГАРАНТ:

См. форму заявления о выдаче дубликата разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства , утвержденную приказом МВД России от 14 августа 2017 г. N 637

См. данную форму в редакторе MS-Excel

 

Приложение N 1
к приказу Федеральной миграционной службы
от 14 октября 2015 г. N 458

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ

 

ЦВЕТНОЕ ФОТО

 

(30X40 мм)

 

 

(ФМС России/наименование территориального органа ФМС России)

 

Прошу выдать дубликат разрешения на работу в связи с его:

 

                                         /-\     /-\
Заявление подается:     (нужное отметить |Х| или |V|):
                                         \-/     \-/
/-\
| |  утратой
\-/

 

/-\
| |  порчей
\-/

 

Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):

 

                /-------------------------------------------------------------------------\
Фамилия         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                \-------------------------------------------------------------------------/
                /-------------------------------------------------------------------------\
Имя:            | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                \-------------------------------------------------------------------------/
                /-------------------------------------------------------------------------\
Отчество        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(при наличии):  \-------------------------------------------------------------------------/

 

Гражданство                 /-------------------------------------------------------------\
(подданство):               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(или государство постоянного\-------------------------------------------------------------/
(преимущественного проживания)
                                                                                     
                /---------------------------------------------------------------------\
Место рождения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                \---------------------------------------------------------------------/
                                  (государство, населенный пункт)
               /---\    /---\   /-------\       /-\  /-\
Дата рождения: | | |    | | |   | | | | |  Пол: | |М | |Ж
               \---/    \---/   \-------/       \-/  \-/
              (число)  (месяц)    (год)
                        /-------------------------------------------------------------\
Адрес постоянного       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
проживания              \-------------------------------------------------------------/
  /-----------------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \-----------------------------------------------------------------------------------/
                                  /---------------------------------------------------\
Документ, удостоверяющий          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
личность:                         \---------------------------------------------------/
                                                         (вид)
      /---------------\   /---------------------\                /---\  /---\ /-------\
серия | | | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |   дата выдачи  | | |  | | | | | | | |
      \---------------/   \---------------------/                \---/  \---/ \-------/
                                                                (число) (месяц)  (год)
          /---------------------------------------------------------------------------\
кем выдан:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \---------------------------------------------------------------------------/
                          /-----------------------------------------------------------\
Контактный телефон:       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                          \-----------------------------------------------------------/

 

Сведения о ранее выданном разрешении на работу:

 

                  /-------------------------------------------------------------------\
 Разрешение на    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 работу выдано:   \-------------------------------------------------------------------/
                        (ФМС России/наименование территориального органа ФМС России,
                                     выдавшего разрешение на работу)
                                                                               

 

                      /---\  /---\  /-------\      /---\  /---\   /-------\
Срок действия: с      | | |  | | |  | | | | |  по  | | |  | | |   | | | | |
                      \---/  \---/  \-------/      \---/  \---/   \-------/
                     (число) (месяц)   (год)      (число) (месяц)   (год)
                                  /-----------\   /-----------------------------\
Разрешение на работу: серия       | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |
                                  \-----------/   \-----------------------------/
                                  /-----------\   /-----------------------------\
Бланк разрешения на работу: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |
                                  \-----------/   \-----------------------------/

 

     Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может
повлечь за собой отказ в выдаче дубликата разрешения на работу.
     Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для
выдачи дубликата разрешения на работу, согласен.

 

__________________________________                     ________________________________
        (подпись заявителя)                                         (дата)

 

                          /---\  /---\   /-------\
Дата приема документов:   | | |  | | |   | | | | |              рег. N: ________________
                          \---/  \---/   \-------/
                         (число) (месяц)   (год)

 

Документы принял:
________________________________________________________     __________________________
  (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,               (подпись)
                  принявшего документы)

 

Решение об оформлении дубликата разрешения
на работу принял:

 

_____________________________________________  ___________________ ____________________
      (должность, фамилия, имя, отчество           (подпись)               (дата)
   должностного лица, принявшего решение об
         оформлении разрешения патента)

 

Сведения о дубликате разрешения на работу:
                                  /-----------\   /-----------------------------\
Разрешение на работу              | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |
(дубликат): серия                 \-----------/   \-----------------------------/
                                  /-----------\   /-----------------------------\
Бланк разрешения на работу        | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |
(дубликата): серия                \-----------/   \-----------------------------/

 

               /---\  /---\   /-------\
Дата выдачи:   | | |  | | |   | | | | |
               \---/  \---/   \-------/
               (число) (месяц)   (год)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.