Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 4. Форма заявления о выдаче дубликата разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 4
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 637

 

ФОРМА
заявления о выдаче дубликата разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

ГАРАНТ:

См. форму заявления о выдаче дубликата разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства, утвержденную приказом МВД России от 30 июля 2020 г. N 533

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

 

___________________________________________________________________________________
     (наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)

 

                                                                   /----------\
Прошу выдать дубликат разрешения на работу в связи с его:          |          |
                               /-\      /-\                        | ЦВЕТНОЕ  |
              (нужное отметить |х|  или |v| )                      |   ФОТО   |
/-\                            \-/      \-/                        |          |
| | утратой                                                        |          |
\-/                                                                | (30 X 40)|
/-\                                                                |          |
| | порчей                                                         |          |
\-/                                                                |          |
     Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):    \----------/

 

            /-----------------------------------------------------------------\
 Фамилия:   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----------------------------------------------------------------/
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
            /-----------------------------------------------------------------\
Имя:        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----------------------------------------------------------------/
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
            /-----------------------------------------------------------------\
Отчество:   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----------------------------------------------------------------/
                              (при наличии)

 

                          /---------------------------------------------------\
Гражданство (подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                          \---------------------------------------------------/
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
         (или государство постоянного (преимущественного) проживания)

 

                  /-----------------------------------------------------------\
Место рождения:   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                  \-----------------------------------------------------------/
                                 (государство, населенный пункт)
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
                 /---\   /---\   /-------\      /-\  /-\
Дата рождения:   | | |   | | |   | | | | |  Пол:| |М | |Ж
                 \---/   \---/   \-------/      \-/  \-/
                (число) (месяц)    (год)
                            /-------------------------------------------------\
Адрес постоянного           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
проживания:                 \-------------------------------------------------/
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
                              /-----------------------------------------------\
Документ, удостоверяющий      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
личность:                     \-----------------------------------------------/
                                             (наименование)
      /-------------\   /---------------\               /---\  /---\  /-------\
Серия | | | | | | | | N | | | | | | | | |  Дата выдачи: | | |  | | |  | | | | |
      \-------------/   \---------------/               \---/  \---/  \-------/
                                                       (число) (месяц)   (год)
                /-------------------------------------------------------------\
Кем выдан:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                \-------------------------------------------------------------/
Сведения о ранее выданном разрешении на работу:

 

Разрешение на работу  /-------------------------------------------------------\
выдано:               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                      \-------------------------------------------------------/
                        (наименование органа, выдавшего разрешение на работу)
      /-----------------------------------------------------------------------\
      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
      \-----------------------------------------------------------------------/
                 /---\  /---\  /-------\      /---\  /---\   /-------\
Срок действия: с | | |  | | |  | | | | |  по  | | |  | | |   | | | | |
                 \---/  \---/  \-------/      \---/  \---/   \-------/
                (число) (месяц)   (год)      (число) (месяц)   (год)
                                        /-----------\   /---------------------\
Разрешение на работу:  серия            | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |
                                        \-----------/   \---------------------/
                                        /-----------\   /---------------------\
Бланк разрешения на работу: серия       | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |
                                        \-----------/   \---------------------/

 

     Мне разъяснено, что  указание  в  заявлении неправильных (ложных) сведений
может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата разрешения на работу.
     Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
     С обработкой, передачей и хранением моих персональных  данных, необходимых
для выдачи дубликата разрешения на работу, согласен.

 

________________________________                      _________________________
  (Ф.И.О., подпись заявителя)                                      (дата)

 

                          /---\  /---\   /-------\
Дата приема документов:   | | |  | | |   | | | | |       рег. N: ______________
                          \---/  \---/   \-------/
                         (число) (месяц)   (год)
Документы принял:
______________________________________________________  _______________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,          (подпись)
                принявшего документы)

 

Решение об оформлении дубликата
разрешения на работу принял:

 

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего решение об оформлении разрешения на работу)

 

(подпись)

 

(дата)

 

Сведения о дубликате разрешения на работу:

 

Разрешение на работу                    /-----------\   /---------------------\
(дубликат): серия                       | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |
                                        \-----------/   \---------------------/
Бланк разрешения на             /-----------\   /-----------------------------\
работу (дубликата): серия       | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |
                                \-----------/   \-----------------------------/
                          /---\  /---\   /-------\
Дата выдачи:              | | |  | | |   | | | | |
                          \---/  \---/   \-------/
                         (число) (месяц)   (год)