Приложение N 4. Форма заявления о выдаче дубликата разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

Приложение N 4
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 637

 

ФОРМА
заявления о выдаче дубликата разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

 

___________________________________________________________________________________

     (наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)

 

                                                                   /----------\

Прошу выдать дубликат разрешения на работу в связи с его:          |          |

                               /-\      /-\                        | ЦВЕТНОЕ  |

              (нужное отметить |х|  или |v| )                      |   ФОТО   |

/-\                            \-/      \-/                        |          |

| | утратой                                                        |          |

\-/                                                                | (30 X 40)|

/-\                                                                |          |

| | порчей                                                         |          |

\-/                                                                |          |

     Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):    \----------/

 

            /-----------------------------------------------------------------\

 Фамилия:   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

            \-----------------------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

            /-----------------------------------------------------------------\

Имя:        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

            \-----------------------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

            /-----------------------------------------------------------------\

Отчество:   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

            \-----------------------------------------------------------------/

                              (при наличии)

 

                          /---------------------------------------------------\

Гражданство (подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                          \---------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

         (или государство постоянного (преимущественного) проживания)

 

                  /-----------------------------------------------------------\

Место рождения:   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                  \-----------------------------------------------------------/

                                 (государство, населенный пункт)

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

                 /---\   /---\   /-------\      /-\  /-\

Дата рождения:   | | |   | | |   | | | | |  Пол:| |М | |Ж

                 \---/   \---/   \-------/      \-/  \-/

                (число) (месяц)    (год)

                            /-------------------------------------------------\

Адрес постоянного           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

проживания:                 \-------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

                              /-----------------------------------------------\

Документ, удостоверяющий      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

личность:                     \-----------------------------------------------/

                                             (наименование)

      /-------------\   /---------------\               /---\  /---\  /-------\

Серия | | | | | | | | N | | | | | | | | |  Дата выдачи: | | |  | | |  | | | | |

      \-------------/   \---------------/               \---/  \---/  \-------/

                                                       (число) (месяц)   (год)

                /-------------------------------------------------------------\

Кем выдан:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                \-------------------------------------------------------------/

Сведения о ранее выданном разрешении на работу:

 

Разрешение на работу  /-------------------------------------------------------\

выдано:               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                      \-------------------------------------------------------/

                        (наименование органа, выдавшего разрешение на работу)

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

                 /---\  /---\  /-------\      /---\  /---\   /-------\

Срок действия: с | | |  | | |  | | | | |  по  | | |  | | |   | | | | |

                 \---/  \---/  \-------/      \---/  \---/   \-------/

                (число) (месяц)   (год)      (число) (месяц)   (год)

                                        /-----------\   /---------------------\

Разрешение на работу:  серия            | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |

                                        \-----------/   \---------------------/

                                        /-----------\   /---------------------\

Бланк разрешения на работу: серия       | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |

                                        \-----------/   \---------------------/

 

     Мне разъяснено, что  указание  в  заявлении неправильных (ложных) сведений

может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата разрешения на работу.

     Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

     С обработкой, передачей и хранением моих персональных  данных, необходимых

для выдачи дубликата разрешения на работу, согласен.

 

________________________________                      _________________________

  (Ф.И.О., подпись заявителя)                                      (дата)

 

                          /---\  /---\   /-------\

Дата приема документов:   | | |  | | |   | | | | |       рег. N: ______________

                          \---/  \---/   \-------/

                         (число) (месяц)   (год)

Документы принял:

______________________________________________________  _______________________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,          (подпись)

                принявшего документы)

 

Решение об оформлении дубликата

разрешения на работу принял:

 

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего решение об оформлении разрешения на работу)

(подпись)

(дата)

 

Сведения о дубликате разрешения на работу:

 

Разрешение на работу                    /-----------\   /---------------------\

(дубликат): серия                       | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |

                                        \-----------/   \---------------------/

Бланк разрешения на             /-----------\   /-----------------------------\

работу (дубликата): серия       | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |

                                \-----------/   \-----------------------------/

                          /---\  /---\   /-------\

Дата выдачи:              | | |  | | |   | | | | |

                          \---/  \---/   \-------/

                         (число) (месяц)   (год)