Представление Счетной палаты РФ от 14 апреля 2015 г. N ПР 12-49/12-03 О результатах проверки выполнения контрольного мероприятия "Проверка исполнения соглашений между Министерством здравоохранения Российской Федерации и высшими органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации по достижению целевых показателей (нормативов) оптимизации сети медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения" в Правительстве Пензенской области

Представление Счетной палаты РФ от 14 апреля 2015 г. N ПР 12-49/12-03

В соответствии с Планом работы Счетной палаты Российской Федерации на 2014 год и Планом работы Счетной палаты Российской Федерации на 2015 год проведено контрольное мероприятие "Проверка исполнения соглашений между Министерством здравоохранения Российской Федерации и высшими органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации по достижению целевых показателей (нормативов) оптимизации сети медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения" в Правительстве Пензенской области, по результатам которого выявлены следующие нарушения и недостатки.

1. Нормативное правовое регулирование реализации мероприятий по оптимизации сети медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения осуществляется только на основании Плана мероприятий ("дорожной карты") "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения Пензенской области", утвержденного распоряжением Правительства Пензенской области от 28 февраля 2013 г. N 86-рП (далее - региональная "дорожная карта"). Факты утверждения иных законодательных и нормативных правовых актов, в том числе схем территориального планирования в сфере здравоохранения, не установлено.

2. Основным документом, на котором основывается деятельность медицинских организаций в соответствии с региональной "дорожной картой", является территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа). При этом в ходе проверки выявлены нарушения и недостатки, препятствующие дальнейшей ее реализации.

2.1. По сравнению с 2014 годом установлен рост дефицита средств территориальной программы за счет консолидированного бюджета Пензенской области. Дефицит территориальной программы Пензенской области в 2015 году составляет 2,59 млрд. рублей, что на 0,023 млрд. рублей больше, чем в 2014 году.

2.2. В ходе контрольного мероприятия проведен сравнительный анализ утвержденных на 2015 год нормативов объема медицинской помощи и нормативов их финансовых затрат, финансируемых за счет бюджета Пензенской области, со значениями средних нормативов объема медицинской помощи и средних нормативов финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи, утвержденных для Российской Федерации в целом Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, принятой постановлением Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 г. N 1273.

Установлено, что нормативы финансовых затрат ниже средних федеральных нормативов от 2-х до 4-х раз. Норматив финансовых затрат на одно посещение с профилактической и иными целями на 1 жителя в год ниже среднего федерального норматива на 75,8% (90,02 при среднем федеральном нормативе 371,5), норматив финансовых затрат на 1 случай госпитализации - на 68,2% (20 267,14 при среднем федеральном нормативе 63 743,8), норматив финансовых затрат на койко-дней лечения в рамках оказания паллиативной медицинской помощи - на 47,6% (894,57 при среднем федеральном нормативе 1 708,2), норматив финансовых затрат на один пациенто-день лечения в условиях дневного стационара на 73,7% (151,91 при среднем федеральном нормативе 577,6).

2.3. В соответствии с информационным письмом Минздрава России от 12 декабря 2014 г. N 11-9/10/2-9388 в нарушение части 11 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в 2015 году стоимость территориальной программы ОМС превышает размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленных законом о бюджете территориального фонда ОМС, в связи с включением в стоимость территориальной программы ОМС средств, указанных в бюджете территориального фонда ОМС по строке 395 01 00 "Общегосударственные вопросы", по ЦСР 001 55 00 "Аппараты органов управления государственных внебюджетных фондов".

Это привело к завышению в территориальной программе фактического размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС.

2.4. В ходе проведенных контрольных мероприятий установлены факты, достоверно свидетельствующие о включении в численность неработающих граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, военнослужащих и приравненных к ним лиц, что не соответствует подпункту "ж" пункта 5 статьи 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Это привело к неоправданному повышению нагрузки на бюджет области на 2015 год в объеме 21,6 млн. рублей.

3. При оценке результатов планирования и эффективности деятельности медицинских организаций государственной системы здравоохранения Пензенской области установлено следующее.

3.1. В нарушение Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", 53 сельских населенных пункта области не прикреплены ни к одному из имеющихся рядом фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий и участковых больниц, население данных населенных пунктов получает медицинскую помощь в районной или межрайонной больнице.

Из 53 населенных пунктов часть из них удалены от районной или межрайонной больницы на расстояние свыше 20 км. (например, село Алексеевка и поселок Возрождение), что в условиях отсутствия в данных населенных пунктах маршрутов общественного транспорта приводит к ограничению доступности первичной медико-санитарной помощи для населения и требует разработки иных методов ее оказания (выездные формы работы).

3.2. Структура и деятельность ряда фельдшерско-акушерских пунктов области (далее - ФАПы), обслуживающих менее 300 жителей, не соответствует положениям пункта 8 Правил организации деятельности фельдшерско-акушерского пункта, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", так как имеющиеся площади зданий ФАПов не позволяют развернуть на их базе все необходимые для ФАПа помещения для оказания медицинской помощи (в том числе санитарную комнату и комнату временного пребывания пациентов).

В соответствии с Правилами организации деятельности фельдшерского здравпункта медицинской организации, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", данные подразделения полностью подпадают под требования, предъявляемые к фельдшерскому здравпункту медицинской организации (далее - фельдшерский здравпункт), который в соответствии с пунктом 2 указанного акта организуется для оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи и паллиативной медицинской помощи населению в сельских населенных пунктах с малой численностью населения и (или) находящихся на значительном удалении от медицинских организаций, в том числе фельдшерско-акушерских пунктов, либо при наличии водных, горных и иных преград, а также в случае преимущественного (более 40%) проживания в них лиц старше трудоспособного возраста.

Также установлены факты обслуживания ФАПами населения, по численности, превышающей рекомендуемую пунктом 3 Правил организации деятельности фельдшерско-акушерского пункта, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. N 543н (от 300 до 700 человек, включая детское население). При этом, как было установлено в ходе проверки, площадь указанных ФАПов и их структура позволяют развернуть на их базе офисы врачей общей практики без дополнительных вложений инвестиционного характера.

Однако меры по привлечению на село врачей общей практики пока не достаточны для дальнейшего перепрофилирования таких ФАПов в офисы врача общей практики.

3.3. Установлены факты, свидетельствующие о возможном неэффективном планировании мероприятий в части развития инфраструктуры медицинских организаций и строительства ФАПов и офисов общеврачебной практики. Так, в соответствии с Постановлением Правительства Пензенской области от 15 января 2015 года N 1-пП "О внесении изменений в государственную программу Пензенской области "Развитие агропромышленного комплекса Пензенской области на 2014 - 2020 годы", утвержденную постановлением Правительства Пензенской области от 28 сентября 2013 г. N 691-пП, запланировано строительство 6 ФАПов. При этом в одном из сел, где планируется строительство офиса (амбулатории) врача общей практики, уже расположена врачебная амбулатория (с. Кривошеевка Нижнеломовского района), в других с численностью населения свыше 1 200 жителей вместо строительства офиса (амбулатории) врача общей практики предполагается строительство здания для размещения ФАПа (с. Алферьевка Пензенского района и с. Решетино Пачелмского района).

3.4. Оценивая результаты проведенной оптимизации, необходимо отметить, что полученные в ходе проверок данные свидетельствуют о несоблюдении порядка маршрутизации пациентов, несоответствия численности коечного фонда имеющейся потребности в видах и профилях медицинской помощи, что привело к ухудшению результатов деятельности медицинских организаций. На конец 2014 года по сравнению с 2013 годом отмечен рост внутрибольничной летальности с 1,4% до 1,56%.

Например, в ходе выезда в Земетчинскую районную больницу, не имеющую материально-технических ресурсов для оказания помощи больным, требующим интенсивного лечения, установлены факты госпитализации в общетерапевтические отделения больных с тяжелой соматической патологией (нарушения ритма, включая мерцательную аритмию, хронические обструктивные болезни легких, транзиторные ишемические атаки и т.д.), несмотря на то, что данные больные должны были направляться на госпитализацию в межрайонные центры или областные больницы третьего уровня.

В результате, на фоне проведенных мероприятий по оптимизации и сокращению коечного фонда, средняя длительность работы койки в году в Земетчинской районной больнице, уменьшилась с 335,8 дней в 2013 году до 310,4 дней в 2014 году, а число умерших больных выросло с 16 чел. в 2013 году до 31 чел. в 2014 году.

Также в Пензенской области установлены факты, свидетельствующие об ухудшении деятельности межрайонных больниц, где отмечено уменьшение числа пролеченных больных на фоне роста внутрибольничной летальности.

Основными заболеваниями, приведшими к росту в 2014 году внутрибольничной летальности, по данным формы федерального статистического наблюдения N 14 "Сведения о деятельности стационара" являются новообразования, болезни системы кровообращения, сахарный диабет, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, а также травмы и отравления, где наблюдается снижение числа пролеченных больных на фоне роста внутрибольничной летальности.

3.5. По результатам расчета нормативного числа коек по профилям, необходимым для выполнения медицинскими организациями Пензенской области запланированных объемов специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях, установлен дефицит коек кардиохирургического профиля, не позволяющий выполнить запланированные объемы медицинской помощи. Одновременно установлен профицит региональных коек сосудистой хирургии (в 5,0 раз превышающий потребность без учета коек расположенного в области Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии Минздрава России). Данные факты были подтверждены в ходе выездов в медицинские организации Пензенской области. Кроме того, по области отмечено значительная численность коек неврологического профиля, количество которых превышает необходимое число для выполнения выделенных в рамках территориальной программы объемов медицинской помощи (625 коек при потребности в 481 койку).

3.6. В ходе контрольного мероприятия проведен анализ сроков ожидания медицинской помощи в медицинских организациях. Установлены факты, свидетельствующие о значительном превышении допустимых сроков ожидания медицинской помощи. Выявлено превышение предельных сроков ожидания при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме более чем на 20 дней приема врачей: кардиологов, неврологов, офтальмологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, ревматологов и онкологов. По ряду медицинских организаций запись на ультразвуковое исследование превышает 1,5 месяца.

3.7. В ходе анализа планируемых и выполненных в 2013-2014 годах объемов медицинской помощи установлено недостаточное развитие неотложной медицинской помощи на фоне высоких показателей госпитализации больных в стационары и низких показателей скорой медицинской помощи, что подтверждает вывод о проблемах в маршрутизации пациентов.

3.8. На фоне низкого развития паллиативной медицинской помощи наблюдается рост очередности граждан на помещение больных, не способных себя обслуживать самостоятельно, в учреждения социальной защиты. В Пензенской области в 2013 году в Министерство труда, социальной зашиты и демографии Пензенской области из медицинских организаций поступили документы на оформление в дома-интернаты на 20 человек, из них 11 человекам (55,0%) выписаны путевки, 9 поставлены на очередь. В 2014 году поступили документы на оформление 30 человек. На настоящий момент все они поставлены на очередь на обеспечение путевками в дома-интернаты.

Таким образом, в 2014 году по сравнению с 2013 годом отмечен рост сроков ожидания устройства пациентов в учреждения социальной защиты в 3 раза.

4. В ходе проверки выявлены факты недостижения планируемых значений показателей (нормативов) оптимизации сети медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения по среднему числу дней работы койки в году.

5. При анализе средней заработной платы в разрезе медицинских организаций установлено снижение заработной платы отдельных категорий медицинских работников 7 медицинских организаций. Например, самое значительное сокращение средней заработной платы врачей отмечается в ГБУЗ "Областной онкологический диспансер" - на 21%, в ГБУЗ "Башмаковская районная больница" - на 13,37%, в ГБУЗ "Земетчинская районная больница" - на 6,11%, в ГБУЗ "Сосновоборская районная больница" - на 5,49%.

Стоит обратить внимание на то, что ряд категорий медицинских работников раннее, получавших дополнительные стимулирующие выплаты в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье" и региональных программ модернизации здравоохранения не достигают индикативных показателей в соответствии с региональными "дорожными картами". Выявлено недостижение уровня заработной платы:

медицинских сестер участковых врачей - терапевтов участковых (в 2013 году на 4,1% , в 2014 году на 7,9%);

фельдшеров (акушеров) фельдшерско-акушерских пунктов (в 2013 году на 3,2% в 2014 году на 1,5%);

медицинских сестер фельдшерско-акушерских пунктов (в 2014 году на 16,1%).

врачей специалистов, оказывающих первичную специализированную медицинскую помощь (в 2013 году на 0,9%, в 2014 году на 6,7%").

6. В соответствии с Перечнем поручений Президента Российской Федерации от 27 декабря 2013 г. N Пр-3086 (подпункт 2 пункта 5) Правительству Российской Федерации совместно с высшими должностными лицами (руководителями высших исполнительных органов государственной власти) субъектов Российской Федерации в связи с предусмотренным Указом N 597 повышением оплаты труда работников бюджетной сферы было поручено до 1 мая 2014 г. обеспечить перевод работников бюджетной сферы, включая медицинских работников, на эффективный контракт. Однако в Пензенской области на эффективный контракт переведены работники только 4 медицинских организаций (7,8% от всех медицинских организаций).

Таким образом, подпункт 2 пункта 5 Перечня поручений Президента Российской Федерации от 27 декабря 2013 г. N Пр-3086 в установленный срок не исполнен.

С учетом изложенного и на основании статьи 26 Федерального закона "О Счетной палате Российской Федерации" считаем целесообразным:

1. в целях устранения выявленных нарушений законодательства Российской Федерации внести соответствующие изменения в территориальную программу Пензенской области на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов и принять меры по адекватному финансовому обеспечению территориальной программы в соответствии со средними нормативами объемов медицинской помощи и средними нормативами финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленными Правительством Российской Федерации;

2. провести анализ результатов оптимизации сети государственных учреждений здравоохранения с учетом потребности населения в оказании специализированной медицинской помощи, сети медицинских подразделений, оказывающих медицинскую помощь сельским жителям, а также анализ причин роста внутрибольничной летальности, и представить план мероприятий по пересмотру инфраструктуры и сети медицинских организаций, улучшению маршрутизации пациентов, развитию выездных методов работы, привлечению в сельскую местность врачей общей практики, улучшению транспортного обеспечения сельских жителей;

3. провести анализ причин снижения заработной платы медицинских работников и представить план мероприятий, направленный на рост заработной платы указанных медицинских организаций и медицинских работников, а также переход на эффективный контракт всех медицинских организаций государственной системы здравоохранения Пензенской области;

4. внести изменения в региональную "дорожную карту" в части уточнения перечня планируемых мероприятий, перечня показателей и их целевых значений с учетом выявленных нарушений и недостатков;

5. установить виновных в выявленных нарушениях и принять соответствующие меры дисциплинарного воздействия.

Представление направляется в соответствии с решением Коллегии Счетной палаты Российской Федерации (протокол от 30 марта 2015 г. N 12К (1023).

О результатах рассмотрения настоящего представления и принятых мерах необходимо проинформировать Счетную палату Российской Федерации в течение 90 дней со дня его получения.

Аудитор

А.В. Филипенко