Приложение 3

Приложение 3
к Указанию Банка России
от 3 декабря 2015 г. N 3875-У
"О внесении изменений в Указание Банка России
от 12 ноября 2009 года N 2332-У
"О перечне, формах
и порядке составления и представления
форм отчетности кредитных организаций в
Центральный банк Российской Федерации"

Банковская отчетность

	Код территории по ОКАТО	Код кредитной организации (филиала)
		по ОКПО	регистрационный номер (/порядковый номер)

Данные о ежедневных остатках подлежащих страхованию денежных средств физических лиц, размещенных во вклады
по состоянию на "__" __________ г.

Сокращенное фирменное наименование кредитной организации ____________________________________________

Почтовый адрес _________________________________________________________________________ __________

Код формы по ОКУД 0409345
Квартальная

тыс. руб.
Дата	Перечень балансовых счетов																									Итого
	40802	40803	40804	40805	40806	40809	40812	40813	40814	40815	40817	40818	40819	40820	40821	40823	40824	40825	421	423	426	47603	47605	522	52404
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27
На 01.xx.
На 02.xx.
На -"-
На 1-е число квартала, следующего за отчетным кварталом

Справочно:

Номер строки	Группировка счетов по размеру остатка, тыс. руб.	Количество счетов, шт.		Общая сумма обязательств по вкладам, тыс. руб.
		всего	в том числе счетов индивидуальных предпринимателей	всего	в том числе по счетам индивидуальных предпринимателей
А	1	2	3	4	5
1	До 1 (включительно)
2	От 1 до 10 (включительно)
3	От 10 до 100 (включительно)
4	От 100 до 700 (включительно)
5	От 700 до 1000 (включительно)
6	От 1000 до 1400 (включительно)
7	От 1400 до 3000 (включительно)
8	От 3000 до 5000 (включительно)
9	Свыше 5000

Руководитель            (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер       (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель             (Ф.И.О.)

Телефон:

"__" ___________ г.