Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку подачи заявления для
получения иностранных и
многосторонних разрешений (пункт 3)
(с изменениями от 1 сентября 2016 г.)

Форма

 

________________________________________    В ___________________________

(наименование, реквизиты, адрес, телефон      (наименование пункта выдачи

________________________________________    _____________________________

           ИНН перевозчика)                         разрешений)

 

                        ЗАЯВЛЕНИЕ N _____________

 

______________________________________________просит выдать представителю

____________________________, паспорт серия ______ N _____________, выдан

         (Ф.И.О.)

______________________________________ "___"________________ г. следующие

разрешения:

 

N п/п	Заполняется перевозчиком				Заполняется сотрудником пункта выдачи
	вид разрешений*	Наименование государства для иностранных разрешений или сведения об ограничениях для многосторонних разрешений	Категория соответствия транспортных средств экологическим нормам безопасности	Количество разрешений (шт.)	Выдано разрешений (шт.)	Код причины отказа**

 

Дополнительная информация:
1. Подавалась ли годовая заявка на иностранные или многосторонние разрешения	-	ДА
	-	НЕТ
2. Произошли ли изменения количества и (или) технических характеристик транспортных средств по сравнению с данными, указанными в заявке	-	ДА
	-	НЕТ

 

Заявление действительно до "___"___________ 20__ г.

 

Руководитель                                            Сотрудник пункта

                                                        выдачи разрешений

______________  _______________  _______________  ________________

   (подпись)        (Ф.И.О.)       (подпись)         (Ф.И.О)

__________________________________________________________________

 

"___"____________ 20__ г.                        "___"___________ 20__ г.

 

______________________________

* Виды разрешений:

для двухсторонних перевозок грузов;

для двухсторонних/транзитных перевозок грузов;

для транзитных перевозок грузов;

для перевозок грузов в (из) третьи страны;

для нерегулярных перевозок пассажиров в двухстороннем сообщении;

для нерегулярных перевозок пассажиров в транзитном сообщении;

для нерегулярных перевозок пассажиров в (из) третьи страны;

для перевозок грузов в смешанном сообщении;

многосторонние.

** Коды причины отказа:

"А" - отсутствие   удостоверения   допуска   перевозчика    осуществлению

международных  автомобильных  перевозок  и (или)  карточек   допуска   на

транспортные средства либо приостановление их действия;

"Б" - отсутствие  у  перевозчика  транспортных  средств,  соответствующих

требованиям  по  экологическим   и   техническим   нормам   безопасности,

установленным резолюциями Европейской конференции министров транспорта;

"В" - наличие в заявлении или прилагаемых к нему документах недостоверных

сведений.