Приложение 1. Запрос на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 6 сентября 2017 г. N 652-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Психологическая
поддержка безработных граждан"
(с изменениями от 6 сентября 2017 г.)

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

_________________________________   Государственное  казенное  учреждение

фамилия, имя, отчество гражданина   города    Москвы    Центр   занятости

_________________________________   населения города Москвы

Документ, удостоверяющий личность   _____________________________________

_________________________________                  должность

           вид документа            _____________________________________

_________________________________    фамилия, имя, отчество должностного

           серия, номер                             лица

_________________________________   _____________________________________

         кем, когда выдан

Адрес места жительства

_________________________________

_________________________________

Контактная информация

_________________________________

тел. ____________________________

эл. почта _______________________

                                 Запрос

                на предоставление государственной услуги

     Прошу    предоставить   мне  государственную  услугу  города  Москвы

"Психологическая поддержка безработных граждан" в связи с: ______________

_________________________________________________________________________

                            указать причину

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  государственной  услуги,  прошу: вручить лично, направить

почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

_______________________               ___________________________________

        подпись                               расшифровка подписи

"__" __________ 20__ г.

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственным

казенным учреждением  города Москвы Центром  занятости  населения  города

Москвы  следующих действий с моими персональными  данными:  их  обработку

(включая    сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  обезличивание,   блокирование,

уничтожение персональных  данных),  внесения сведений  в  состав сведений

Базового    регистра   информации,   необходимой    для    предоставления

государственных  услуг  в  городе  Москве,  а  также   их   использование

органами государственной власти  города  Москвы,  в  том  числе  в  целях

улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

_______________________          ________________________________________

        подпись                            расшифровка подписи

"__" __________ 20__ г.

Запрос принят,

_______________________          ________________________________________

        подпись                  фамилия, имя, отчество должностного лица

"__" __________ 20__ г.

     Дата    и    время    предоставления    государственной   услуги  по

предварительной записи: "__" ____________ 20__ г. ____ час. ____ мин.

_______________________          ________________________________________

        подпись                  фамилия, имя, отчество должностного лица

"__" __________ 20__ г.