Приложение 5. Внесение изменений в приложение к постановлению Правительства Москвы от 12 августа 2014 г. N 453-ПП

Приложение 5
к постановлению Правительства Москвы
от 23 декабря 2015 г. N 931-ПП

Внесение изменений в приложение к постановлению Правительства Москвы от 12 августа 2014 г. N 453-ПП

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Социальная адаптация
безработных граждан на рынке труда"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

_________________________________   ___________________________________

фамилия, имя, отчество гражданина   наименование ГКУ ЦЗН АО города Москвы

_________________________________   _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность   _____________________________________

_________________________________                  должность

           вид документа            _____________________________________

_________________________________    фамилия, имя, отчество должностного

           серия, номер                             лица

_________________________________   _____________________________________

         кем, когда выдан

Адрес места жительства

_________________________________

_________________________________

Контактная информация

_________________________________

тел. ____________________________

эл. почта _______________________

                                 Запрос

                на предоставление государственной услуги

     Прошу    предоставить   мне  государственную  услугу  города  Москвы

"Социальная  адаптация  безработных граждан  на  рынке  труда" в связи с:

_________________________________________________________________________

                              указать причину

_______________________          ________________________________________

        подпись                            расшифровка подписи

"__" __________ 20__ г.

     Настоящим   подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  ГКУ  ЦЗН

_______________ АО города Москвы следующих действий с моими персональными

данными:    их   обработку  (включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных данных), внесения

сведений  в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для

предоставления   государственных  услуг  в  городе  Москве,  а  также  их

использование  органами государственной власти города Москвы, в том числе

в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные  мною  номер  телефона  и  (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

_______________________          ________________________________________

        подпись                            расшифровка подписи

"__" __________ 20__ г.

Запрос принят,

Должность

_______________________          ________________________________________

        подпись                  фамилия, имя, отчество должностного лица

"__" __________ 20__ г.

     Дата    и    время    предоставления    государственной   услуги  по

предварительной записи: "__" ___________ 20__ г. ____ час. _____ мин.

_______________________          ________________________________________

        подпись                  фамилия, имя, отчество должностного лица

"__" __________ 20__ г.