Приложение Ж (рекомендуемое).Заявление на сертификацию

Приложение Ж
(рекомендуемое)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА СЕРТИФИКАЦИЮ

                                   В Уполномоченный орган

                                   по сертификации персонала в области НК

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

      На основании приведенных ниже сведений прошу выдать  мне сертификат

(квалификационное  удостоверение),  подтверждающее  мою  квалификацию как

специалиста _________________________ уровня по _________________________

__________________________________________ методу неразрушающего контроля

_________________________________________________________________________

                             (вид продукции)

1. ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ

1.1. Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

1.2. Дата рождения ______________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

1.3. Место жительства: __________________________________________________

                                         (страна)

_________________________________________________________________________

            (почтовый код, город, улица, N дома, N квартиры)

Телефон ________ /__________________________

          (код)            (номер)

2. ДАННЫЕ О МЕСТЕ РАБОТЫ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

2.1. Место работы _______________________________________________________

                                 (полное наименование

_________________________________________________________________________

                предприятия, организации, института)

_________________________________________________________________________

                          (подразделения)

2.2. Адрес ______________________________________________________________

                      (почтовый код, город, улица, дом)

_________________________________________________________________________

Телефон  ______/ ________________,  Телефакс  ______/ ___________________

         (код)       (номер)                   (код)         (номер)

2.3. Должность __________________________________________________________

3. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБРАЗОВАНИИ

            /--\                      /--\         /--\

3.1. Высшее |  | Среднее специальное  |  | Среднее |  |

            \--/                      \--/         \--/

            /--\

Отметьте в "|  |" знаком "X"

            \--/

Учебное заведение _______________________________________________________

                                     (название)

Специальность: __________________________________________________________

N диплома (аттестата) ________________ мес., год __________

3.2. Переподготовка по неразрушающему контролю: _________________________

_________________________________________________________________________

                           (учебное заведение)

Специальность ___________________________________________________________

N диплома __________________________ мес., год ____________

3.3. Повышение квалификации по неразрушающему контролю

Метод	Место обучения	Объем часов	Дата (год)

      Правильность  сведений,  приведенных в п.п. 2 и 3  настоящей  формы

подтверждаю

Руководитель (уполномоченный)

организации-работодателя ___________/ ____________________/

                          (подпись)      (Фамилия И.О.)

      /-------\

      | Место |

      |печати |

      \-------/

4. СВЕДЕНИЯ О ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Все сведения  о  практической  деятельности  по  неразрушающему  контролю

подтверждаются подписью и  печатью  работодателя (или уполномоченного) по

месту этой деятельности.

4.1. Общий стаж работы по неразрушающему контролю ________ лет.

4.2. Характер деятельности в настоящее время

            /--\

Отметьте в "|  |" знаком "X":

            \--/

      * Практический контроль под руководством специалиста, без выдачи

                                                                /---\

      заключения (в соответствии с квалификацией по 1 уровню) - |   |

                                                                \---/

      * Практический контроль с выдачей заключения              /---\

      (по 2 уровню) -                                           |   |

                                                                \---/

      * Организация и руководство проведением контроля и        /---\

      разработка методик контроля (по 3 уровню) -               |   |

                                                                \---/

4.3. Продолжительность практической деятельности

Метод контроля	Продолжительность (месяцы) деятельности за последние 2 года в соответствии с квалификацией специалиста
	I уровень		II уровень		III уровень
	месяцев	подпись печать	месяцев	подпись печать	месяцев	подпись печать

4.4. Количество нормативных и методических документов по неразрушающему

контролю, разработанных заявителем -______.

4.5. Три наиболее существенных методических документа, разработанных

заявителем в последние пять лет:

N п/п	Название	Дата и место утверждения

5. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ

5.1. Сведения о предшествующей сертификации

Вид, метод контроля	Уровень	Код (номер) Аттест. Центра	N удостоверения	Дата (месяц, год)

5.2. Сведения о сданных экзаменах для предстоящей сертификации

Вид, метод контроля	Уровень	Вид экзамена	Место сдачи (код АЦ)	N протокола	Дата

6. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДОСТАТОЧНОСТИ ЗРЕНИЯ

      Достаточность   зрения  для   работы  по  неразрушающему   контролю

подтверждена заключением врача ________________________________, выданным

                                        (Фамилия И.О.)

_________________________________________________________________________

        (дата)                     (медицинское учреждение)

Руководитель (уполномоченный)

организации-работодателя ______________/____________________/

                            (подпись)      (Фамилия И.О.)

      Я подтверждаю, что все приведенные сведения соответствуют истине.

Приложения:

1. Копия диплома (аттестата).

2. Выписка (копия) из трудовой книжки.

3. Копия удостоверения об окончании курсов по неразрушающему контролю.

4. Фотография (3x4 см) - 2 шт.

__________________________     _____________________________

    (подпись заявителя)                (Фамилия И.О.)