Приложение 9. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление клиринговой деятельности

Приложение 9
к Инструкции Банка России
от 11 ноября 2015 г. N 170-И
"О порядке лицензирования Банком России
клиринговой деятельности и порядке
ведения реестра лицензий"

(рекомендуемый образец)

Исх. N _________________

от "____"_______________

Заявление
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление клиринговой деятельности

_________________________________________________________________________

(полное фирменное (при наличии) наименование юридического лица (фамилия,

     имя, отчество (при наличии последнего) физического лица)

_________________________________________________________________________

(адрес юридического лица, указанный в едином государственном реестре

        юридических лиц (место регистрации физического лица)

_________________________________________________________________________

                    (номера телефонов, факсов)

просит выдать выписку из реестра лицензий в отношении

_________________________________________________________________________

               (полное фирменное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

  (адрес юридического лица, указанный в едином государственном реестре

  юридических лиц, основной государственный регистрационный номер

       и (или) его идентификационный номер налогоплательщика)

_____________________________ _____________________ _____________________

   (наименование должности       (личная подпись)    (инициалы, фамилия)

   лица, осуществляющего

    функции единоличного

  исполнительного органа

       заявителя)

                М.П.

Контактное лицо соискателя лицензии:_____________________________________

                                    (инициалы, фамилия, номер телефона)