Приложение 22. Расписка доверенных лиц больного на получение наркотических средств и психотропных веществ

Приложение 22
к инструкции "О порядке приобретения,
перевозки, хранения, учета, отпуска,
использования, уничтожения, назначения
и выписывания наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных
в список II Перечня, психотропных веществ,
внесенных в список III Перечня"

                                Расписка

       доверенных лиц больного на получение наркотических средств

                         и психотропных веществ

     Я __________________________________________________________________

                          (фамилии, инициалы полностью)

Проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) __________________________

_________________________________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

     Ознакомлен(а)    с    порядком  получения  специальных  рецептов  на

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  а  также  и  возвратом

остатков  неиспользованных наркотических средств и психотропных веществ и

специальных    рецептурных    бланков    на  наркотические  средства  или

психотропные вещества.

     Обязуюсь  по  истечению  надобности  осуществить сдачу в поликлинику

неиспользованные    наркотические  средства  и  психотропные  вещества  и

специальные    рецептурные    бланки    на   наркотическое  средство  или

психотропное вещество.

Дата

Подпись