Приложение 2. Заявление об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотических средств и психотропных веществ, прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости

Приложение 2
к инструкции "О порядке приобретения,
перевозки, хранения, учета, отпуска,
использования, уничтожения, назначения
и выписывания наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных
в список II Перечня, психотропных веществ,
внесенных в список III Перечня"

                                                  Начальнику УФСКН России

                                                             по г. Москве

                                Заявление

     Прошу  выдать  заключение  об  отсутствии  у  работников,  которые в

соответствии  со  своими  служебными  обязанностями должны иметь доступ к

наркотических    средств    и    психотропных  веществ,  прекурсорам  или

культивируемым   наркосодержащим  растениям,  непогашенной  или  неснятой

судимости    за   преступление  средней  тяжести,  тяжкое,  особо  тяжкое

преступление    или    преступление,   связанное  с  незаконным  оборотом

наркотических  средств,  психотропных  веществ,  их  прекурсоров  либо  с

незаконным  культивированием  наркосодержащих  растений,  в  том числе за

преступление, совершенное за пределами Российской Федерации.

_________________________________________________________________________

          (наименование юридического лица с указанием ОГРН, ИНН

_________________________________________________________________________

 его организационно-правовой формы, наименование филиала (при наличии),

________________________________________________________________________,

                             с указанием КПП

_________________________________________________________________________

   местонахождение, адрес места осуществления деятельности, связанной

_________________________________________________________________________

    с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных

_________________________________________________________________________

 в список I прекурсоров, или культивирования наркосодержащих растений))

     Сведения  о  лицах,  оформляемых на работу с наркотических средств и

психотропных    веществ,    внесенными    в  список  I  прекурсорами  или

культивируемыми  наркосодержащими  растениями  (фамилия,  имя, отчество и

должность)*.

________________________________________ _________ ______________________

(должность лица, подписавшего заявление) (подпись)  (фамилия, инициалы)

М.П.

     Приложение: анкеты на ____ человек, на ____ листах.

------------------------------

* Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы.

                                 Анкета

  работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями

 должен иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам,

        прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям*

1. Фамилия _______________________________________________ Место для фото

   Имя ___________________________________________________

   Отчество ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (если меняли фамилию, имя или отчество, указать, предыдущие Ф.И.О.

                              и дату смены)

2. Дата рождения ____ _____________________

3. Место рождения

_________________________________________________________________________

          (населенный пункт, район, область, край, республика)

4. Гражданство

_________________________________________________________________________

  (если ранее являлись гражданином другого государств, указать, какого)

5. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать адреса регистрации по месту жительства за последние восемь лет)

6. Адрес регистрации по месту пребывания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать адреса регистрации по месту пребывания за последние восемь лет)

7. Паспорт ______________________________________________________________

                         (серия, номер, кем и когда выдан)

Я, ______________________________________________________________________

             (фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)

заверяю, что  мои  ответы  на  вопросы  анкеты  являются  достоверными  и

полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных

данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.

"__" __________ 20__ г.                     _____________________________

                                                 (подпись работника)

------------------------------

* Анкета заполняется от руки печатными буквами или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.

Список
сотрудников ЛПУ, имеющих допуск к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами

N п/п	Ф.И.О.	Должность	Дата рождения	Место рождения	Адрес регистрации
1	2	3	4	5	6