Приложение. Обстоятельства авиационного происшествия с самолетом В300 RA-02778

Приложение
к приказу Федерального
агентства воздушного транспорта
от 24 декабря 2015 г. N 867

Обстоятельства авиационного происшествия с самолетом В300 RA-02778

25.11.2014 ночью, в простых метеоусловиях, на аэродроме Самара (Курумоч) произошла авария самолета В300 RA-02778 ОАО "Эйр Самара".

Выполнялся полет по маршруту Ульяновск (Баратаевка) - Самара (Курумоч). На борту самолета находилось два члена экипажа.

В процессе снижения в автоматическом режиме для посадки на аэродроме Самара (Курумоч) диспетчером было разрешено занятие высоты 400 м. Экипаж установил высоту 400 м и, вероятно, задал режим смены эшелона (FLIGHT LEVEL CHANGE), не уменьшив при этом режим работы двигателей. Как следствие, самолет продолжил снижение с вертикальной скоростью 1-1,2 м/с с постоянной приборной скоростью 190 узлов. Не разобравшись в причинах низкого темпа снижения, экипаж задал вертикальную скорость 5 м/с и значение 200 м на панели управления задатчиком высоты, что меньше предусмотренных схемой захода на посадку.

Из-за отсутствия контроля за высотой полета произошло преждевременное снижение воздушного судна до высоты 210 м на удалении около 15 км от аэродрома.

После выпуска механизации крыла в промежуточное положение требования раздела карты контрольных проверок перед посадкой "BEFORE LANDING" (до линии) экипажем воздушного судна не выполнялись.

При выходе на предпосадочную прямую командир воздушного судна обнаружил преждевременное снижение. По объяснению командира, преждевременное снижение отвлекло его от операций по подготовке к посадке, в результате чего он забыл выпустить шасси. Кроме того, отвлекшись на обсуждение со вторым пилотом причин преждевременного снижения, командир воздушного судна также не дал команду на выполнение раздела контрольной карты "BEFORE LANDING" (после линии), первый пункт которой предусматривает проверку положения шасси.

После довыпуска механизации крыла в посадочное положение произошло штатное срабатывание световой и звуковой сигнализации убранного положения шасси. В процессе дальнейшего снижения было зафиксировано десять речевых сообщений системы EGPWS об убранном шасси ("ТОО LOW GEAR"), на которые ни командир воздушного судна, ни второй пилот не реагировали. По мере приближения самолета к земле начала срабатывать сигнализация об опасном сближении с землей ("CAUTION TERRAIN", "TERRAIN, TERRAIN, PULL UP, PULL UP"), которая также осталась без внимания членов экипажа (по объяснению командира воздушного судна, эта сигнализация воспринималась им как ложная).

Посадка производилась с включенными фарами (установлены на передней опоре шасси). Только после посадки командир воздушного судна обратил внимание на то, что фары не освещали ВПП в процессе приземления.

Вследствие допущенных экипажем нарушений посадка была произведена с убранными шасси. Экипаж воздушного судна не пострадал, самолет получил значительные повреждения.

По заключению комиссии по расследованию:

"Причиной авиационного происшествия с самолетом Beechcraft B300 RA-02778 авиакомпании "Эйр Самара" явился пропуск экипажем при заходе на посадку стандартной операции по выпуску шасси, что, при невыполнении карт контрольных проверок "BEFORE LANDING", "LANDING" и отсутствии реакции на предупреждения системы сигнализации о невыпущенном положении шасси и системы предупреждения о близости земли (в режиме Pull Up (тяни вверх)), привело к посадке без шасси, выкатыванию воздушного судна за пределы ВПП и его повреждению.

Пропуск стандартных операций и отсутствие реакции на предупреждающие сигнализации, наиболее вероятно, стали следствием значительного роста психоэмоционального напряжения членов экипажа и критического сужения образа полета, вызванных обнаружением преждевременного неконтролируемого снижения до высоты, значительно ниже установленной схемой захода на посадку.

Преждевременное снижение стало возможным из-за недостаточного уровня профессиональной подготовки членов экипажа (в том числе в части логики работы автоматических режимов полета и принципов управления ресурсами экипажа), невыполнения стандартных операционных процедур, отсутствия взаимодействия и перекрестного контроля, а также малого опыта полетов на самолете типа В300.

Низкий уровень организации летной работы в авиакомпании не позволил своевременно выявить и устранить указанные недостатки".

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с самолетом Beechcraft B300 RA-02778 приведена в Окончательном отчете на официальном сайте МАК в сети Интернет.