Приложение N 3. Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов (форма 23-ПФР)

Приложение N 3
к постановлению Правления
Пенсионного фонда России
от 22 декабря 2015 г. N 511п

Форма 23-ПФР

 

                                        Руководителю ________________________________________________

                                        _____________________________________________________________

                                             (должность руководителя (заместителя руководителя)

                                             органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

 

                                          Заявление                                                  

             о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов                   

 

Плательщик страховых взносов       _________________________________________________________________,

                                    (полное наименование организации (обособленного подразделения),

                                      фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                                                  предпринимателя, физического лица)

 

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов                          ______________________________________________,

ИНН                                                   ______________________________________________,

КПП                                                   ______________________________________________,

адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица     ______________________________________________,

 

в соответствии  со статьей 26  Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в

Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,  Федеральный

фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 г.  N 212-ФЗ)

просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:

 

   +--+ - страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней        |

   |  | и штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации                         |

   +--+                                                                          |

   +--+ - страховых взносов на обязательное медицинское страхование              |

   |  | работающего  населения, пеней и штрафов в Федеральный фонд               |

   +--+ обязательного медицинского страхования                                   |

                                                                                 |

   +--+ - страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего  |     (нужное

   |  | населения, пеней и штрафов, ранее зачислявшихся в бюджеты                |     отметить

   +--+ территориальных  органов обязательного медицинского страхования (по      |    знаком "V")

        расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)                      |

                                                                                 |

   +--+ - по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и штрафам в         |

   |  | Пенсионный  фонд Российской Федерации                                    |

   +--+                                                                          |

   +--+ - штрафов, налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его       |

   |  | территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального      |

   +--+ закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ                                       |

                                                                                 |

   +--+ - штрафов, налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его       |

   |  | территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального      |

   +--+ закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ                                       |

 

в следующих размерах:

 

(в рублях и копейках)
Наименование показателя	В Пенсионный фонд Российской Федерации					В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования		штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
	всего	в том числе
		на страховую пенсию	на накопительную пенсию	по дополнительным тарифам
				ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков	на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
Страховые взносы								X	X
Пени								X	X
Штрафы

 

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

 

N ___________________________________ в банке _______________________________________________________

                                                            (полное наименование банка)

 

ИНН ______________________ КПП __________________ корреспондентский счет ____________________________

 

БИК _____________________ ОКТМО ____________________

 

N лицевого счета*     _______________________________________________________________________________

 

______________________________________  ___________  ______________________  _______________________

(должность руководителя организации      (подпись)           (Ф.И.О.)          (контактный телефон)

  (обособленного подразделения))**

 

Главный бухгалтер***  ______________  _____________________________  ________________________

                        (подпись)               (Ф.И.О.)               (контактный телефон)

 

от       __________________

              (дата)

 

Место печати плательщика страховых

взносов****

 

Законный или уполномоченный

представитель плательщика

страховых взносов              ______________  _____________________________  ______________

                                  (подпись)              (Ф.И.О.)                 (дата)

 

Наименование  и  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность представителя плательщика страховых

взносов _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

 

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов _____________________

_____________________________________________________________________________________________________

 

_____________________________

     * Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

     ** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

     *** Заполняется при наличии главного бухгалтера.

     ****Печать ставится при ее наличии.