Приложение N 4. Заявление о возврате сумм излишне взысканных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов

Приложение N 4
к постановлению Правления
Пенсионного фонда России
от 22 декабря 2015 г. N 512п

 

Форма 24дсо-ПФР

 

                                   Руководителю ________________________

                                   _____________________________________

                                           (должность руководителя

                                          (заместителя руководителя)

                                    территориального органа Пенсионного

                                    фонда Российской Федерации (далее -

                                                ПФР), Ф.И.О.)

 

                              Заявление

 о возврате сумм излишне взысканных взносов на дополнительное социальное

                     обеспечение, пеней и штрафов

 

Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение ____________

_______________________________________________________________________,

    (полное наименование организации (обособленного подразделения))

 

регистрационный номер

в территориальном органе ПФР             _______________________________

ИНН                                      _______________________________

КПП                                      _______________________________

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)            _______________________________

в соответствии со

 

+-+

| | статьей 4.1 Федерального закона от 27 ноября 2001 г. |

| | N 155-ФЗ  "О  дополнительном  социальном обеспечении |

| | членов летных  экипажей  воздушных судов гражданской |   Нужное

| | авиации"                                             |  отметить

+-+                                                      |   знаком

+-+                                                      |    "V"

| | статьей  7  Федерального  закона  от  10 мая 2010 г. |

| | N 84-ФЗ  "О дополнительном  социальном   обеспечении |

| | отдельных категорий работников  организаций угольной |

| | промышленности"                                      |

+-+

 

и  статьей  27  Федерального  закона  от  24  июля  2009 г.  N 212-ФЗ "О

страховых   взносах  в  Пенсионный  фонд  Российской   Федерации,   Фонд

социального   страхования   Российской   Федерации,   Федеральный   фонд

обязательного медицинского страхования"

 

просит произвести возврат излишне взысканных  взносов на дополнительное

социальное обеспечение, пеней и штрафов в ПФР в следующих размерах:

 

(в рублях и копейках)
Наименование показателя	Сумма
Взносы на дополнительное социальное обеспечение
Пени
Штрафы

 

путем перечисления денежных средств на счет плательщика взносов:

 

N _________________________________ в банке ____________________________

                                            (полное наименование банка)

 

ИНН _________________ КПП ___________ корреспондентский счет ___________

 

БИК _________________ ОКТМО ____________ N лицевого счета* _____________

 

Должность руководителя организации (обособленного подразделения)

______________ _________________________________ _______________________

   (подпись)               (Ф.И.О.)                (контактный телефон)

 

Главный

бухгалтер**   ____________ _____________________ _______________________

                (подпись)         (Ф.И.О.)        (контактный телефон)

 

от ___________________

         (дата)

 

Место печати плательщика

взносов на дополнительное

социальное обеспечение***

 

Уполномоченный представитель плательщика

взносов на дополнительное социальное обеспечение

______________ _________________________________ _______________________

   (подпись)              (Ф.И.О.)                       (дата)

 

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика взносов на

дополнительное социальное обеспечение __________________________________

 

_____________________________

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет.

** Заполняется при наличии главного бухгалтера.

*** Печать ставится при ее наличии.