Приложение. Личное заявление от граждан, подвергшихся радиационному воздействию

Приложение

                                                             Руководителю

                                             Департамента здравоохранения

                                                            города Москвы

                                                             А.И. Хрипуну

     от ________________________________________________________________.

         фамилия, имя, отчество пострадавшего или фамилия, имя, отчество

         родственника (в случае смерти пострадавшего), или фамилия, имя,

                                  отчество родителя

_________________________________________________________________________

  (указывается категория лица, подвергшегося радиационному воздействию)

дата рождения заявителя ________________________________________________.

     Домашний  адрес  (индекс,  область,  район, населенный пункт, улица,

дом, кв.): _____________________________________________________________.

                                Заявление

     Прошу направить документы __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество пострадавшего)

дата рождения пострадавшего _______________ в Российский межведомственный

экспертный  совет для рассмотрения вопроса о причинной связи заболевания,

инвалидности,  смерти - (нужное подчеркнуть), с радиационным воздействием

в результате ____________________________________________________________

             (указываются обстоятельства радиационного воздействия: дата,

                           выполняемая работа, доза облучения)

адрес  и  место  работы,  должность  до  пребывания  в зоне радиационного

воздействия _____________________________________________________________

                  (полное без сокращения наименование организации)

адрес  и  место  работы,  должность после пребывания в зоне радиационного

воздействия _____________________________________________________________

                  (полное без сокращения наименование организации)

документ, удостоверяющи