Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала (рекомендуемый образец)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Рекомендуемый образец

Приложение 1 Утвержден распоряжением Правления ПФР от 5 июня 2015 г. N 239р

_________________________________________________________________________

        (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                            Российской Федерации)

                                Заявление

   о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского

                        (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

                 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при

                          рождении), имя, отчество)

_________________________________________________________________________

 1. Статус ______________________________________________________________

                         (мать, отец, ребенок - указать нужное)

 2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

 3.  Серия и номер государственного сертификата на материнский (семейный)

 капитал ________________________________________________________________

 4. Государственный   сертификат  на    материнский  (семейный)   капитал

 выдан __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

 5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 6. Адрес места жительства ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района,

_________________________________________________________________________

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

       на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем

_________________________________________________________________________

 регистрацию по месту жительства

 7. Сведения о месте фактического проживания ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района,

               города, иного населенного пункта,

 ________________________________________________________________________

 улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

 8. Сведения о представителе (доверенном лице) __________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 9.  Документ,  удостоверяющий  личность  представителя (доверенного лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 10. Документ, подтверждающий полномочия представителя __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование, номер и серия документа, дата выдачи)

 11. Сведения   об   организации,   выдавшей   документ,   подтверждающий

 полномочия законного представителя (доверенного лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 12. Прошу  предоставить   единовременную   выплату   за   счет   средств

 материнского (семейного) капитала в размере ___________ рублей ____ коп.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

 средства перечислить:

Банковский Идентификационный Код (БИК)
ИНН
КПП
Корреспондентский счет
Наименование учреждения Банка
Назначение платежа
Счет в кредитной организации, открытый на имя владельца сертификата

 Настоящим заявлением подтверждаю:

 родительских прав в отношении ребенка,  в  связи  с  рождением  которого

 возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

 _______________________________________________________________________;

                (указать - не лишалась (ся) (лишалась(ся)

 умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против  личности  в

 отношении своего ребенка (детей), _____________________________________;

              (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

 решение об отмене усыновления ребенка, в связи с  усыновлением  которого

 возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

 _______________________________________________________________________;

                 (указать - не принималось (принималось)

 решение об отобрании ребенка, в  связи  с  рождением  которого  возникло

 право    на    дополнительные    меры         государственной поддержки,

 _______________________________________________________________________.

                 (указать - не принималось (принималось)

 Об   ответственности   за    достоверность       представленных сведений

 предупреждена (предупрежден).___________________________________________

                                      (подпись заявителя)

 К заявлению прилагаю следующие документы:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

 4. _____________________________________________________________________

 5. _____________________________________________________________________

                       _____________      _______________________________

                        (дата)                 (подпись заявителя)

 Данные, указанные в пп. 1-11 заявления,

 соответствуют представленным документам  _______________________________

                                              (подпись специалиста)

 Заявление и документы гражданки (гражданина) ___________________________

 зарегистрированы _______________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

      Принял   _______________________      _____________________________

               (дата приема заявления)            (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                     Расписка-уведомление (извещение)

 Заявление  о  предоставлении  единовременной  выплаты  за  счет  средств

 материнского (семейного) капитала  и  документы  гражданки  (гражданина)

_________________________________________________________________________

 зарегистрированы _______________________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

      Принял   _______________________      _____________________________

               (дата приема заявления)            (подпись специалиста)

 Заявление  об  аннулировании  поданного   заявления   о   предоставлении

 единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала

 может быть подано до ____________________________

                              (указать дату)