- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 18 декабря 2015 г. N 933н "О порядке проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)
Приложение N 3. Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 18 декабря 2015 г. N 933н
Форма
Журнал
регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)
|
N п/п |
Дата медицинского освидетельствования |
Кем направлен на освидетельствование, реквизиты протокола (направления, заявления) |
Фамилия, инициалы, дата рождения и адрес места жительства освидетельствуемого |
Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого (при его отсутствии номер протокола о направлении лица на медицинское освидетельствование (направление, заявление) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продолжение Журнала
|
Заключение по результатам медицинского освидетельствования, результаты химико-токсикологических исследований пробы биологического объекта |
Фамилия, инициалы, должность и номер служебного удостоверения (при наличии) и подпись лица, получившего акт медицинского освидетельствования |
Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника, проводившего медицинское освидетельствование |
|
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечания:
1. Форма "Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)" (далее - Журнал) ведется в медицинских организациях (их обособленных структурных подразделениях), осуществляющих медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) (далее - медицинское освидетельствование).
2. Журнал заполняется медицинским работником, участвующим в проведении медицинского освидетельствования.
3. Листы Журнала нумеруются, прошнуровываются и скрепляются подписью руководителя (уполномоченного заместителя руководителя) и печатью медицинской организации, в которой проводится медицинское освидетельствование.
4. В процессе работы с Журналом обеспечиваются условия его хранения, исключающие доступ к журналу посторонних лиц.
5. Заполненный Журнал заверяется подписью руководителя (уполномоченного заместителя руководителя) медицинской организации и хранится в течение 3 лет.
6. Нумерация проводимых медицинских освидетельствований начинается с 1 января каждого года.
В случае окончания Журнала до конца года в следующем Журнале нумерация продолжает нумерацию оконченного и сданного на хранение Журнала.
7. При использовании Актов медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) (далее - Акт), изготовленных типографским способом со сквозной нумерацией, типографский номер Акта также указывается в графе 1 Журнала.
Допускается ведение нескольких Журналов в зависимости от категорий освидетельствуемых, указанных в пункте 5 Порядка проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), предусмотренного приложением N 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 декабря 2015 г. N 933н.
Открыть документ в системе ГАРАНТ