Раздел 2. Отчет уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации об использовании средств на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам

Раздел 2. Отчет уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации об использовании средств на осуществление
единовременных компенсационных выплат медицинским работникам
на 1_________20__года

			КОДЫ
Наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации		по ОКПО
Представляется в территориальный фонд обязательного медицинского страхования до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом		Дата
Периодичность: месячная		по ОКЕИ	383
Единица измерения: руб.

Наименование показателя	Код строки	Сумма средств на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам, прибывшим (переехавшим)
		в сельские населенные пункты	в рабочие поселки	поселки городского типа
1	2	3	4	5
Поступило средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам	01
Всего израсходовано средств на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам, в том числе:	02
- бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;	02.1
- бюджета субъекта Российской Федерации	02.2
Средства, подлежащие возврату медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, в бюджет субъекта Российской Федерации, из них:	03
- средства, полученные медицинскими работниками в годах, предшествующих текущему финансовому году	03.1
Возвращено в бюджет субъекта Российской Федерации медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока	04
Перечислено в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования из бюджета субъекта Российской Федерации средств на осуществление единовременных компенсационных выплат, возвращенных медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока	05
Остаток неиспользованных средств, поступивших из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам в бюджете субъекта Российской Федерации на конец отчетного периода	06

Справочно:

Таблица 1

Фамилия, инициалы медицинского работника	Дата заключения трудового договора с медицинской организацией	Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации	Дата прекращения трудового договора медицинского работника с медицинской организацией	Сумма возврата единовременной компенсационной выплаты медицинским работником*

* согласно подпункту "в" пункта 3 части 12.2 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Таблица 2

N	Сведения о медицинских работниках, получивших единовременную компенсационную выплату в текущем финансовом году	Количество медицинских работников, человек
1	Должность в соответствии с Номенклатурой должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утвержденной приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н*
	Итого, человек
2	Возраст:
	23-30
	31-35
	36-40
	41-50
	Итого, человек
3	Тип населенного пункта:
	сельский населенный пункт
	рабочий поселок
	поселок городского типа
	Итого, человек

_____________________________

* Зарегистрирован Минюстом России 18 марта 2013 г. регистрационный N 27723

Руководитель                           _________ ________________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

                                      М.П.

Главный бухгалтер                      _________ ________________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель: _____________ ___________ _____________________ _________

              (должность)   (подпись)  (расшифровка подписи) (телефон)

"__"__________________ 20 ___ Г.

    (дата составления)