Приложение N 8. Заявление о выплате страховой суммы (форма)

Приложение N 8
к приказу Министра обороны РФ
от 24 декабря 2015 г. N 833

Форма

                                 Руководителю____________________________

                                         (наименование страховщика

                                 ________________________________________

                                 по обязательному государственному

                                 страхованию)

                                 от______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 _______________________________________,

                                 проживающего по адресу:_________________

                                 _______________________________________,

                                    документ, удостоверяющий личность,

                                 серия______N____________________________

                                 выдан___________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                 Контактный телефон___________________

Заявление
о выплате страховой суммы

     Прошу Вас    рассмотреть   вопрос о  выплате мне страховой  суммы по

обязательному государственному страхованию в связи с_____________________

                                                         (причина

_________________________________________________________________________

          обращения (страховой случай) в соответствии со статьей 4

            Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ)

     Ранее страховую сумму получал_________________

                                     (да или нет)

     Выплату прошу произвести через:_____________________________________

                                    (наименование учреждения, отделения

_________________________________________________________________________

      (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

     В соответствии с   пунктом 2.1 статьи 11  Федерального закона  от 28

марта 1998 г. N 52-ФЗ я,_______________________, отказываюсь от получения

                           (фамилия, инициалы

                              заявителя)

страховых     сумм  по   обязательному    государственному   страхованию,

причитающихся мне  согласно   другим федеральным  законам и   нормативным

правовым актам Российской Федерации.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

"____"______________20____г.

     Подпись заявителя________________________

     Подпись_____________________________удостоверяю.

            (фамилия, инициалы заявителя)

_________________________________________________________________________

        (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего

_________________________________________________________________________

         должностного лица воинской части (военного комиссариата)

     М.П.