Приложение N 5. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при получении застрахованным лицом в период прохождения военной службы, военных сборов тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии) (форма)

Приложение N 5
к приказу Министра обороны РФ
от 24 декабря 2015 г. N 833

Форма

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая при получении застрахованным лицом в период прохождения военной службы, военных сборов тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)

N_____                                            "____" ________ 20__ г.

________________________________________________________________________,

       (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходящий (ивший)  военную   службу (военные сборы) в   войсковой  части

_______________, относящейся к Министерству обороны Российской Федерации,

"____" ___________ 20_____г. получил_____________________увечье (ранение,

                                    (тяжелое или легкое)

травму, контузию) при следующих обстоятельствах__________________________

                                               (подробные обстоятельства

_________________________________________________________________________

     и причины страхового события по материалам служебной проверки

_________________________________________________________________________

             либо органов следствия (дознания), решения суда)

     По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии)_______________

                                                      (фамилия, инициалы)

уголовное дело_________________________________________

                 (возбуждалось или не возбуждалось)

     Справка выдана   для направления   страховщику    по   обязательному

государственному  страхованию для принятия  решения о   выплате страховой

суммы.

     Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)

______________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

     М.П.