Приложение N 6. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при увольнении военнослужащего, проходящего военную службу по призыву (гражданина, призванного на военные сборы), в связи с признанием его военно-врачебной комиссией не годным или ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов (форма)

Приложение N 6
к приказу Министра обороны РФ
от 24 декабря 2015 г. N 833

Форма

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая при увольнении военнослужащего, проходящего военную службу по призыву (гражданина, призванного на военные сборы), в связи с признанием его военно-врачебной комиссией не годным или ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов

N_____                                          "___"_____________20___г.

________________________________________________________________________,

         (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходивший военную службу по призыву (призванный на    военные сборы)  в

войсковой (ую) части (ь)_____________, относящейся к Министерству обороны

Российской Федерации, "_____"____________20____г. признан ВВК____________

                                                             (негодным,

_____________________к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы,

ограниченно годным)

контузии) или заболевания,   полученного в период   прохождения   военной

службы при обстоятельствах_______________________________________________

                           (обстоятельства наступления страхового

_________________________________________________________________________

      случая и окончательный диагноз в соответствии с заключением

_________________________________________________________________________

   (справкой) военно-медицинской организации (военно-врачебной комиссии)

     С военной  службы   уволен   (с военных сборов  отчислен)   приказом

_____________________ от "____"______________20___г. N____

     Справка  выдана  для   направления страховщику    по   обязательному

государственному  страхованию для принятия решения   о выплате  страховой

суммы.

     Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)

                             ____________________________________________

М.П.                         (должность, подпись, инициал имени, фамилия)