Приложение N 2. Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом (форма)

Приложение N 2
к приказу Министра обороны РФ
от 24 декабря 2015 г. N 833

Форма

Угловой штамп

военно-медицинской организации

(военно-врачебной комиссии)

Справка
о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом

N______                                        "____"___________ 20____г.

_________________________________________________________________________

          (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в период прохождения  военной службы (военных сборов)   в войсковой части

_______________, относящейся к Министерству обороны Российской Федерации,

"____"_______20__г. получил______________________________увечье (ранение,

                                   (тяжелое или легкое)

травму, контузию)________________________________________________________

                   (окончательный диагноз в соответствии с заключением

________________________________________________________________________,

                  (справкой) военно-медицинской организации)

в связи с чем находился на лечении с "_____"_______________20_______г. по

"____"____________20____г. в_____________________________________________

                            (наименование военно-медицинской организации)

     Справка выдана   для   направления    страховщику по   обязательному

государственному   страхованию  для  принятия решения о выплате страховой

суммы.

                  Председатель военно-врачебной комиссии

                 _________________________________________

                   (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

                  Секретарь военно-врачебной комиссии

                ________________________________________

                  (подпись, инициал имени, фамилия)