Методические рекомендации N 21 "Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников скорой и неотложной медицинской помощи" (утв. Департаментом здравоохранения г. Москвы 14 апреля 2004 г.)

"Согласовано"
Председатель
Ученого медицинского совета
Департамента здравоохранения
Л.Г. Костомарова
12 апреля 2004 г.

Введение

На территории Российской Федерации, в том числе и московском мегаполисе, продолжается эпидемическое распространение ВИЧ-инфекции. В связи с этим медицинским работникам, включая специалистов скорой и неотложной медицинской помощи, приходится все чаще сталкиваться с больными ВИЧ-инфекцией.

По состоянию на 01.03.2004 г. в Российской Федерации зарегистрировано более 270 тысяч ВИЧ-инфицированных. Показатель заболеваемости на 100 тысяч населения возрос с 121,0 в 2001 году до 157,0 на начало 2004 года. В Москве на 01.03.2004 г. зарегистрировано 24 956 ВИЧ-инфицированных, из них 20 948 жителей Москвы.

Ведущим фактором заражения ВИЧ-инфекцией остается внутривенное употребление наркотиков. Однако с 2001 года активизировался половой путь передачи ВИЧ, и в 2003 году число лиц, заразившихся при употреблении наркотиков внутривенно и заразившихся половым путем, практически сравнялось.

В общей структуре заболевших значительно возросла доля женщин детородного возраста и, как следствие этого, с 2000 года резко увеличилось число родов ВИЧ-инфицированными женщинами, которые родили 1 798 детей (по состоянию на 01.03.2004 г.).

ВИЧ-инфекция - заболевание с многолетним течением, клинически связанное с прогрессирующим дисбалансом иммунной системы (снижение количества CD4+лимфоцитов), на фоне которого развиваются тяжелые формы оппортунистических болезней. У ВИЧ-инфицированных могут возникать самые разнообразные неотложные состояния, связанные с поражением органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, почек, нервной системы.

У ВИЧ-инфицированных в возрастной группе 15-25 лет с большей частотой регистрируются передозировки наркотических веществ, вводимых парентерально; суицидальные попытки.

Медицинские работники скорой и неотложной медицинской помощи (СНМП) оказывают ВИЧ-инфицированным медицинскую помощь на общих основаниях (федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" (приложение 4).

При оказании медицинской помощи населению медицинский работник скорой и неотложной медицинской помощи не может во всех случаях заранее знать о наличии у пациента ВИЧ-инфекции, так как пациент сам об этом может не знать или скрывает этот факт, или находится в бессознательном состоянии. Поэтому особенно важно при оказании скорой и неотложной медицинской помощи относиться к любому пациенту как к потенциально инфицированному ВИЧ.

Медицинские работники скорой и неотложной медицинской помощи, которым в связи с выполнением профессиональных обязанностей стал известен факт инфицирования пациента вирусом иммунодефицита человека, обязаны сохранять эти сведения в тайне. За разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации ("Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", утвержденные Верховным Советом Российской Федерации 22.07.1993 г. в редакции от 27.02.2003 г., ст. 61).

При получении квалификационной категории врачи и средний медицинский персонал обязаны пройти тестирование по вопросам ВИЧ-инфекции (приказ Минздравмедпрома РФ от 16.08.1994 г. N 170 "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации", п. 1.8).

Тактика медицинских работников СНМП при оказании помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом

В целях обеспечения надлежащей работы по профилактике профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников скорой и неотложной медицинской помощи на каждой подстанции СНМП должен быть определен ответственный за профилактическую работу по ВИЧ-инфекции.

На подстанции СНМП должна быть следующая документация:

- приказ о возложении персональной ответственности за профилактику ВИЧ-инфекции на ответственного старшего фельдшера подстанции и общем контроле заместителя главного врача;

- приказ о назначении ответственного за правильностью хранения и пополнения мини-укладки первой помощи фельдшера бригады и старшего фельдшера по ведению аптечного хозяйства подстанции;

- журнал регистрации ВИЧ-инфицированных, которым оказывалась СНМП (форма 060/у);

- журнал учета аварийных ситуаций (приложение 5).

При оказании скорой и неотложной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным больным в целях профилактики профессионального заражения необходимо руководствоваться следующими правилами:

1. Транспортировка ВИЧ-инфицированных больных и пострадавших осуществляется машиной СНМП - специального автотранспорта не требуется.

2. Все машины СНМП должны иметь мини-укладки первой медицинской помощи для профилактики ВИЧ-инфекции (приложение 1).

3. Тактика поведения медицинского персонала СНМП при возникновении аварийной ситуации (укол, порез, попадание биосубстрата на кожу, слизистые и т.д.) должна быть отработана на практических занятиях с последующим тестированием и записью в журнале инструктажа по охране труда.

4. Врач бригады СНМП должен поставить в известность администрацию подстанции о факте оказания скорой и неотложной медицинской помощи ВИЧ-инфицированному лицу.

Профилактика заражения ВИЧ-инфекцией при выполнении медицинскими работниками СНМП служебных обязанностей

1. Медицинский работник должен использовать индивидуальные средства защиты, позволяющие избежать прямого контакта с ранами и тканями, кровью, спинномозговой жидкостью, секреторными и экскреторными выделениями пациентов и/или загрязненными этими биологическими жидкостями предметами окружающей среды. Медицинский работник СНМП должен быть одет в спецодежду (халат, шапочка, одноразовая маска).

2. Все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук биологическими жидкостями, следует проводить в двойных резиновых медицинских перчатках. Перед надеванием перчаток их необходимо проверить на целостность, осмотреть кожу рук и при наличии повреждений (порезы, проколы, травмы, воспалительные процессы) тщательно закрыть их лейкопластырем, лифузолем или напальчником, кожу ногтевых фаланг обработать 70% этиловым спиртом. Снятые резиновые перчатки повторно не использовать. Во время работы перчатки обрабатываются 70% этиловым спиртом или любыми другими дезинфицирующими средствами, обладающими вирулицидным действием. Каждый раз после снятия защитных перчаток руки следует тщательно мыть с мылом.

3. Во время процедур, при проведении которых могут образоваться брызги крови и других биологических жидкостей, надевается одноразовый халат, фартук. Для защиты лица, слизистых глаз и носа необходимо использовать защитные очки или экраны.

4. Медицинские работники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы, крючки и т.д.); при открытии флаконов, бутылок следует избегать уколов, порезов перчаток и рук.

5. Для предупреждения ранениями иглами не следует вновь надевать защитные колпачки на использованные иглы, снимать рукой иглы с одноразовых шприцев непосредственно после инъекции и выполнять подобные манипуляции. Упавшие иглы и другой инструментарий собирают с помощью магнита.

6. Иглы, шприцы, скальпели, троакары, зажимы, крючки, пинцеты, иглодержатели, катетеры, зонды и другой инструментарий, используемый при оказании скорой и неотложной помощи, помещают в непромокаемые клеенчатые (плотные полиэтиленовые) мешки с маркировкой. Мешки доставляются на подстанцию, где после дезинфекции, одноразовый инструмент утилизируется, многоразовый подвергается дальнейшей обработке согласно ОСТ 42-21-2-85. Электроды дефибрилляторов, иммобилизационные шины после применения у ВИЧ-инфицированного пациента обрабатываются соответствующим дезинфицирующим раствором.

7. Биологические отходы больных ВИЧ-инфекцией собираются в непромокаемые клеенчатые (плотные полиэтиленовые) мешки; перед выбрасыванием отходы должны быть обеззаражены (сухой хлорной известью 1:5 или нейтральным гипохлоридом кальция 1:5, время выдержки 120 минут) или подвергнуты автоклавированию при температуре 132 градуса в течение 60 минут. Твердые отходы, такие как перевязочный материал, салфетки, турунды, простынки и т.д., собираются в непромокаемые клеенчатые (плотные полиэтиленовые) мешки и утилизируются автоклавированием или сжиганием.

8. Салон автомашины СНМП, мебель, клеенчатое покрытие носилок при попадании инфицированного материала обрабатывают протиранием или орошением одним из дезинфицирующих растворов, разрешенными по ВИЧ-инфекции. Использованную ветошь сбрасывают в клеенчатый мешок для последующего автоклавирования. Подушку и одеяло больного необходимо подвергнуть камерной дезинфекции.

9. Спецодежду медицинских работников собирают в промаркированные клеенчатые или плотные полиэтиленовые мешки. Перед стиркой обеззараживают в дезрастворе в течение 2 часов. Используется емкость с крышкой, обозначается название дезинфицирующего раствора, концентрация, назначение, дата приготовления. После дезинфекции и отполаскивания от дезинфектанта, белье подвергается обычной машинной или ручной стирке.

10. При проведении реанимационных мероприятий по поводу острой сердечной или легочной недостаточности искусственная вентиляция легких у ВИЧ-инфицированных осуществляется с помощью соответствующих аппаратов или путем интубации трахеи.

11. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) пациентам с неизвестным диагнозом ВИЧ-инфекции в экстренном случае может быть проведена по принципу "изо рта в рот" или "изо рта в нос". При этом необходимо использовать салфетки, смоченные в растворе дезинфицирующего средства. При кровотечении изо рта у пострадавшего до проведения ИВЛ следует удалить кровь сухой салфеткой.

12. Медицинские работники, принимающие роды у ВИЧ-инфицированных женщин, обязательно должны быть в резиновых перчатках, одноразовых халатах, фартуках, шапочках, масках, защитных очках или экранах на всех этапах родоразрешения: при вскрытии околоплодного пузыря и излития вод, во время родов, при осмотре плаценты и перевязке пуповины, при всех манипуляциях с ребенком до тех пор, пока кровь и околоплодные воды не будут полностью удалены с его тела. При ведении родов следует избегать манипуляций, повреждающих кожу или слизистые оболочки плода.

13. При аварии с риском парентерального инфицирования:

- повреждение кожных покровов (порез, укол). Необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующим раствором и снять их. Выдавить кровь из ранки. Затем водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% этиловым спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. На место травмы после обработки наложить бактерицидный пласт