Приложение В (справочное). Форма рекламационного акта

Приложение В
(справочное)

Форма рекламационного акта

                                                        Утверждаю

                                               __________________________

                                               __________________________

                                              "____" ___________ 200__ г.

РЕКЛАМАЦИОННЫЙ АКТ N _______

от "____" ___________ 200_ г.

Рекламация: _____________________________________________________________

               (номер, дата обращения потребителя - приложить копию)

Потребитель: ____________________________________________________________

                      (полное наименование, юридический адрес)

Составлен комиссией в составе:

председатель ____________________________________________________________

                           (должность, фамилия, инициалы)

члены комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы)

В период с _____ по ______ комиссия провела работу по выявлению характера

причин возникновения неисправности ______________________________________

                                          (наименование изделия,

                                              составной части)

а также по определению возможности восстановление его (ее) в (на)

_________________________________________________________________________

                   (условное наименование получателя)

      Ознакомившись  с  техническим  состоянием  изделия  и   выполнением

требований эксплуатационной документации, комиссия установила:

      1 Дата обнаружения неисправности __________________________________

      2 Основные данные по изделию:

изготовлено предприятием ________________________________________________

                                (наименование и дата изготовления)

поставлено ______________________________________________________________

                 (наименование предприятия, номер и дата документа)

гарантийный срок (гарантийная наработка) ________________________________

с начала гарантийного срока наработало, хранилось _______________________

                                                       (дата начала

_________________________________________________________________________

         эксплуатации, наработка, продолжительность хранения)

      3 Основные данные  по неисправной  составной части  (комплектующему

изделию) _______________________________ заводской N ____________________

             (наименование, индекс)

выпущена предприятием ___________________________________________________

                            (условное наименование, дата выпуска)

гарантийный срок (гарантийная наработка) ________________________________

с начала гарантийного срока наработала(о), хранилась(ось) _______________

_________________________________________________________________________

    (дата начала эксплуатации, наработка, продолжительность хранения)

      4 Документы, удостоверяющие комплектность изделия _________________

_________________________________________________________________________

   (наименование, дата, номер формуляра, паспорта и другие документы,

                  правильность их ведения получателем)

      5 Документы,  по которым проверялось качество и комплектность ИТСО,

порядок отбора изделий для выборочной проверки __________________________

           (стандарт, технические условия, эксплуатационная

_________________________________________________________________________

        документация и др., соответствие их требованиям изделия)

      6 Соблюдение правил эксплуатации __________________________________

                                        (состояние пломб тары, упаковки,

_________________________________________________________________________

  маркировки, выполнение требований эксплуатационной документации и др.)

      7 Описание неисправности __________________________________________

                                    (внешнее проявление, условия,

_________________________________________________________________________

    обстоятельства и вид работ, при которых она выявлена, причины ее

              возникновения, некомплектность изделия и др.).

      8 Выводы:

Изделие подлежит ________________________________________________________

                       (восстановлению, замене, доукомплектованию)

Неисправность изделия имеет характер ____________________________________

                                     (производственный, конструкционный,

_________________________________________________________________________

     отказ комплектующего изделия, изделие подлежит направлению для

                       дальнейшего исследования).

      9 Сведения  об устранении  обнаруженной  неисправности  (заполняют,

если изделие восстановлено до окончания составления акта) _______________

                                                             (изделие

_________________________________________________________________________

    восстановлено и испытано получателем или поставщиком, пригодно к

_________________________________________________________________________

      дальнейшей эксплуатации, чьи использованы средства и ЗИП для -

     восстановления, доукомплектования, наименование и номер приказа,

                     по которому проводились работы)

      10 Основание составления одностороннего рекламационного акта ______

_________________________________________________________________________

 (номер и дата уведомления и ответа поставщика о согласии на составление

                     одностороннего акта и др.)

Приложение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Составлен в _______________ экземплярах:

экз. N ______ ___________________________________________________________

                                     (адресат)

экз. N ______ ___________________________________________________________

Председатель комиссии _______________  __________________________________

                         (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

Члены комиссии ______________________  __________________________________

                     (подпись)             (фамилия, имя, отчество)

               ______________________  __________________________________

                     (подпись)             (фамилия, имя, отчество)

               ______________________  __________________________________

                     (подпись)             (фамилия, имя, отчество)