Приложение N 12. Заявление об аттестации на право ведения аварийно-спасательных работ

Приложение N 12
к Методическим рекомендациям
по аттестации АСС (АСФ), спасателей и граждан,
приобретающих статус спасателя,
на право ведения горноспасательных работ

                                   ______________________________________

                                   (наименование аттестационной комиссии)

                                   адрес: _______________________________

                                   от ___________________________________

                                       (Ф.И.О. гражданина, приобретающего

                                                        статус спасателя)

                                   адрес: ______________________________,

                                телефон: _____________, факс: __________,

                                   адрес эл. почты: _____________________

Заявление
об аттестации на право ведения аварийно-спасательных работ

____________________, адрес места жительства _________________________, место работы _________________________, контактный телефон _______________, руководствуясь п. 23 Положения о проведении аттестации аварийно-спасательных служб, аварийно-спасательных формирований, спасателей и граждан, приобретающих статус спасателя, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 N 1091 "О некоторых вопросах аттестации аварийно-спасательных служб, аварийно-спасательных формирований, спасателей и граждан, приобретающих статус спасателя", просит провести аттестацию по следующим видам аварийно-спасательных работ: __________________________________________ с целью приобретения статуса спасателя.

С Положением о проведении аттестации аварийно-спасательных служб, аварийно-спасательных формирований, спасателей и граждан, приобретающих статус спасателя, ознакомлен(а).

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность. 2. Копии документов об образовании. 3. Две цветные фотографии размером 3x4 сантиметра. 4. Справка по результатам медицинского осмотра (обследования). 5. Заключение врачебной комиссии по результатам психиатрического освидетельствования. 6. Копии документов об обучении по программам подготовки спасателей в образовательных учреждениях, образовательных подразделениях аварийно-спасательных служб (формирований) или организаций, имеющих соответствующие лицензии на право ведения образовательной деятельности по программам подготовки к ведению аварийно-спасательных работ. 7. Копии документов, подтверждающих владение дополнительными специальностями в соответствии с заявленными видами аварийно-спасательных работ и технологией их проведения (при наличии). 8. Копии документов, подтверждающих наличие спортивных разрядов (при наличии).

"___" ___________ ____ г.

______________________/______________________

      (подпись)               (Ф.И.О.)