Приложение N 11. Заявление о выдаче дубликата свидетельства об аттестации на право ведения аварийно-спасательных работ взамен

Приложение N 11
к Методическим рекомендациям
по аттестации АСС (АСФ), спасателей и граждан,
приобретающих статус спасателя,
на право ведения горноспасательных работ

                                       __________________________________

                                        (название и адрес соответствующей

                                                 аттестационной комиссии)

                                            _____________________________

Заявление
о выдаче дубликата свидетельства об аттестации на право ведения аварийно-спасательных работ взамен

Прошу выдать дубликат свидетельства об аттестации на право ведения горноспасательных работ *, регистрационный номер __________ от _________, выданного (название и адрес соответствующей аттестационной комиссии) в связи с его утратой.

_________________________________________________________________________

             (полное  и сокращенное наименования АСС (АСФ))

_________________________________________________________________________

                   (юридический адрес: индекс и адрес)

_________________________________________________________________________

           (адрес фактического местонахождения: индекс, адрес)

_________________________________________________________________________

          (телефон руководителя и оперативного дежурного, факс)

_________________________________________________________________________

                        (адрес электронной почты)

Приложение:

Копия свидетельства об аттестации на право ведения горноспасательных работ *.

"___" __________ ____ г.

________________________/____________________/______________________

 (Руководитель АСС (АСФ)      (подпись)             (Ф.И.О.)

                                 М.П.

______________________________

* при аттестации на иные виды аварийно-спасательных работ указать их