Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 29 февраля 2016 г. N 162 "Об организации Детского центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с экстракорпоральной поддержкой жизни"
- Приложение 2. Форма отчета о проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации у детей
Приложение 2. Форма отчета о проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации у детей
Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 29 февраля 2016 г. N 162
Форма отчета о проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации у детей
Медицинская организация ____________________________________________
1. Распределение по возрасту и видам ЭКМО
|
Вид ЭКМО |
Возраст |
||||
|
Новорожденные |
До 1 года |
1-3 года |
3-10 лет |
10-18 лет |
|
|
ВАЭКМО |
|
|
|
|
|
|
ВВЭКМО |
|
|
|
|
|
2. Распределение по видам сердечно-легочной недостаточности
|
Нарушения |
Возраст |
||||
|
Новорожденные |
До 1 года |
1-3 года |
3-10 лет |
10-18 лет |
|
|
Дыхательная недостаточность |
|
|
|
|
|
|
Недостаточность кровообращения |
|
|
|
|
|
|
Комбинация ДН+НК |
|
|
|
|
|
|
ЭКМО реанимация |
|
|
|
|
|
|
Интраоперационное ЭКМО |
|
|
|
|
|
3. Распределение по диагнозу
|
Диагноз |
Возраст |
||||
|
Новорожденные |
До 1 года |
1-3 года |
3-10 лет |
10-18 лет |
|
|
Врожденная диафрагмальная грыжа |
|
|
|
|
|
|
Мекониальная аспирация |
|
|
|
|
|
|
Пневмония |
|
|
|
|
|
|
Респираторный дистресс-синдром |
|
|
|
|
|
|
Порок развития нижних дыхательных путей и легких |
|
|
|
|
|
4. Результат
|
Новорожденные |
Успешное отключение ЭКМО |
% госпитальной выживаемости |
|
Дыхательная недостаточность |
|
|
|
Недостаточность кровообращения |
|
|
|
Комбинация ДН+НК |
|
|
|
ЭКМО реанимация |
|
|
|
Интраоперационное ЭКМО |
|
|
|
До 1 года |
|
|
|
Дыхательная недостаточность |
|
|
|
Недостаточность кровообращения |
|
|
|
Комбинация ДН+НК |
|
|
|
ЭКМО реанимация |
|
|
|
Интраоперационное ЭКМО |
|
|
|
1-3 года |
|
|
|
Дыхательная недостаточность |
|
|
|
Недостаточность кровообращения |
|
|
|
Комбинация ДН+НК |
|
|
|
ЭКМО реанимация |
|
|
|
Интраоперационное ЭКМО |
|
|
|
3-10 лет |
|
|
|
Дыхательная недостаточность |
|
|
|
Недостаточность кровообращения |
|
|
|
Комбинация ДН+НК |
|
|
|
ЭКМО реанимация |
|
|
|
Интраоперационное ЭКМО |
|
|
|
10-18 лет |
|
|
|
Дыхательная недостаточность |
|
|
|
Недостаточность кровообращения |
|
|
|
Комбинация ДН+НК |
|
|
|
ЭКМО реанимация |
|
|
|
Интраоперационное ЭКМО |
|
|
5. Осложнения ЭКМО _________________________________________________
6. Летальность (%) _________________________________________________
Дата: "__" _____________ 20__ г.
Руководитель Центра ЭКМО
Исполнитель (ФИО), телефон