- Главная
- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25 сентября 2014 г. N 153 "Об утверждении формы N 2-расчеты "Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС" и порядка ее заполнения" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 1. Форма N 2-расчеты (квартальная) "Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС"
Приложение 1. Форма N 2-расчеты (квартальная) "Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС"
Информация об изменениях:
Приложение 1 изменено с 30 декабря 2019 г. - Приказ ФФОМС от 30 декабря 2019 г. N 269
Изменения применяются начиная с отчетности за 2019 г.
ГАРАНТ:
Настоящая форма вводится в действие с отчета за январь - сентябрь 2014 г.
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение 1
к приказу Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 25 сентября 2014 г. N 153
(с изменениями от 30 декабря 2019 г.)
|
|
Сведения
за январь - ____________ 20 ___ г. (нарастающим итогом)
|
|
|
Предоставляют: |
|
|
Форма N 2-расчеты |
|
Территориальные фонды ОМС (кроме территориальных фондов г. Москва, г. Санкт-Петербург, Московской и Ленинградской областей) |
на 20 день после отчетного периода, |
|
Приказ ФОМС |
|
|
|
Об утверждении формы |
|
|
за год - 1 февраля после отчетного года |
|
от 25.09.2014 N 153 |
|
|
|
|
О внесении изменений (при наличии) |
|
|
|
|
от _________ N ____ |
|
|
- Федеральному фонду ОМС |
|
|
от _________ N ____ |
|
Территориальные фонды ОМС г. Москва, г. Санкт-Петербург, Московской и Ленинградской областей |
на 30 день после отчетного периода, |
|
|
|
|
|
|
|
|
за год - 1 марта после отчетного года |
|
|
|
|
- Федеральному фонду ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
Квартальная |
|
Наименование отчитывающейся организации ________________________________________________________________________ | ||
|
Почтовый адрес ________________________________________________________________________________________________ | ||
|
Код | ||
|
отчитывающейся организации по ОКПО |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
Раздел I. Поступление средств по межтерриториальным расчетам
|
|
|
Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками) |
|||||||||
|
Субъект Российской Федерации |
N строки |
Задолженность на начало отчетного года |
Сумма средств по счетам, предъявленным к оплате территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи территориальным фондам ОМС по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования в отчетном периоде |
Сумма средств, не принятая к оплате в отчетном периоде |
Сумма средств, поступившая от территориальных фондов ОМС по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам |
Задолженность на конец отчетного периода |
|||||
|
всего |
в том числе: со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней |
всего |
из них: |
всего |
из них: |
всего |
в том числе: со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней |
||||
|
по счетам, предъявленным к оплате в отчетном периоде |
по счетам, предъявленным к оплате в отчетном периоде |
по счетам, предъявленным и не принятым к оплате в предыдущие годы (не включенным в графы 3, 4) |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
Центральный федеральный округ |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Белгородская область |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Брянская область |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Владимирская область |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и далее по субъектам Российской Федерации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Байконур |
94 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
95 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел II. Расходование средств по межтерриториальным расчетам
|
|
|
Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками) |
|||||||||
|
Субъект Российской Федерации |
N строки |
Задолженность на начало отчетного года |
Сумма средств по счетам, поступившим к оплате в территориальный фонд ОМС по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования от территориальных фондов ОМС по месту оказания медицинской помощи в отчетном периоде |
Сумма средств, не принятая к оплате в отчетном периоде |
Сумма средств, перечисленная в территориальные фонды ОМС по месту оказания медицинской помощи |
Задолженность на конец отчетного периода |
|||||
|
всего |
в том числе: со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней |
всего |
из них: |
всего |
из них: |
всего |
в том числе: со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней |
||||
|
по счетам, поступившим к оплате в отчетном периоде |
по счетам, поступившим к оплате в отчетном периоде |
по счетам, поступившим и не принятым к оплате в предыдущие годы (не включенным в графы 3, 4) |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
Центральный федеральный округ |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Белгородская область |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Брянская область |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Владимирская область |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и далее по субъектам Российской Федерации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Байконур |
94 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
95 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования
рублей
|
Профиль медицинской помощи |
N |
Сумма средств по счетам, поступившим к оплате в территориальный фонд ОМС по месту выдачи полиса ОМС от территориальных фондов ОМС по месту оказания медицинской помощи в отчетном периоде (гр. 5 раздела II) |
в том числе, при оказании медицинской помощи в условиях: |
|||
|
амбулаторных |
дневного стационара |
круглосуточного стационара |
вне медицинской организации |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Всего: |
1 |
|
|
|
|
|
|
Акушерское дело |
2 |
|
|
|
|
|
|
Акушерство и гинекология, из них: |
3 |
|
|
|
|
|
|
случаи экстракорпорального оплодотворения |
3.1 |
|
|
|
|
|
|
Аллергология и иммунология |
4 |
|
|
|
|
|
|
Гастроэнтерология |
5 |
|
|
|
|
|
|
Гематология |
6 |
|
|
|
|
|
|
Гериатрия |
7 |
|
|
|
|
|
|
Дерматология |
8 |
|
|
|
|
|
|
Детская онкология, из них: |
9 |
|
|
|
|
|
|
детская онкогематология |
9.1 |
|
|
|
|
|
|
химиотерапия |
9.2 |
|
|
|
|
|
|
радиология, радиотерапия |
9.3 |
|
|
|
|
|
|
Инфекционные болезни |
10 |
|
|
|
|
|
|
Кардиология |
11 |
|
|
|
|
|
|
Колопроктология |
12 |
|
|
|
|
|
|
Медицинская реабилитация |
13 |
|
|
|
|
|
|
Неврология |
14 |
|
|
|
|
|
|
Нейрохирургия |
15 |
|
|
|
|
|
|
Неонатология |
16 |
|
|
|
|
|
|
Нефрология |
17 |
|
|
|
|
|
|
Онкология, из них: |
18 |
|
|
|
|
|
|
онкогематология |
18.1 |
|
|
|
|
|
|
химиотерапия |
18.2 |
|
|
|
|
|
|
радиология, радиотерапия |
18.3 |
|
|
|
|
|
|
Оториноларингология |
19 |
|
|
|
|
|
|
Офтальмология |
20 |
|
|
|
|
|
|
Педиатрия |
21 |
|
|
|
|
|
|
Пульмонология |
22 |
|
|
|
|
|
|
Ревматология |
23 |
|
|
|
|
|
|
Сердечно-сосудистая хирургия |
24 |
|
|
|
|
|
|
Терапия |
25 |
|
|
|
|
|
|
Торакальная хирургия |
26 |
|
|
|
|
|
|
Травматология и ортопедия |
27 |
|
|
|
|
|
|
Урология |
28 |
|
|
|
|
|
|
Хирургия (абдоминальная) |
29 |
|
|
|
|
|
|
Хирургия (комбустиологии) |
30 |
|
|
|
|
|
|
Челюстно-лицевая хирургия |
31 |
|
|
|
|
|
|
Эндокринология |
32 |
|
|
|
|
|
|
Прочие |
33 |
|
|
|
|
|
Руководитель организации ____________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
предоставление информации ____________________________ ___________________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ "___" _______________ 20____ года
(номер контактного телефона) (дата составления документа)
Открыть документ в системе ГАРАНТ