Приложение N 5. Свидетельство о болезни

Приложение N 5
к Инструкции
(пп. 164-166, 169, 171-174, 180)

 

                   __________________________________

                           (наименование ВВК)

 

                    СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N______

 

_____________ 20__ г.* __________________________________________________

                                       (наименование ВВК)

_________________________________________________________________________

по направлению __________________________________________________________

                        (должностное лицо, дата, номер документа)

освидетельствовала:

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения _______________ 3. Воинское звание _____________________

4. Номер войсковой части ________________________________________________

5. На военной службе с ____________________, в органах федеральной службы

                       (число, месяц, год)

безопасности с __________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

6. Место постоянного жительства _________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Кем принят на военную службу (заполняется в военное время)

_________________________________________________________________________

               (для военкоматов указывается район и область)

8. Образование _____________________ Профессия __________________________

9. Рост _________ см, вес тела ________ кг, окружность груди ________ см.

10. Жалобы ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Краткий анамнез _____________________________________________________

                 (указывается, при каких обстоятельствах и когда получены

_________________________________________________________________________

 увечье (ранение, травма, контузия), заболевание; наличие или отсутствие

_________________________________________________________________________

   документов об обстоятельствах получения увечья, течение заболевания,

_________________________________________________________________________

применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность, влияние болезни на

                 исполнение обязанностей военной службы,

_________________________________________________________________________

 результаты предыдущего медицинского освидетельствования, цель настоящего

                          освидетельствования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Нахождение на лечении, исследовании

_________________________________________________________________________

     (наименование медицинских организаций, время пребывания в них)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Данные объективного исследования ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Результаты         специальных       исследований      (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Диагноз (на русском языке) и заключение ВВК о причинной связи  увечья

(ранения, травмы, контузии), заболевания ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Заключение ВВК о категории годности к военной службе:

На основании:

статьи ______ графы _______ Расписания болезней (приложение к Положению о

ВВЭ, утвержденному постановлением  Правительства   Российской   Федерации

от 4 июля 2013 г. N 565)

статьи ________ графы _______ Требований N 1,

статьи _______ графы _______ раздела _______ Требований N 2, утвержденных

приказом ФСБ России от 29 января 2015 г. N 39

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание: _____________________________________________________________

17. Следовать пешком может _________________ (да, нет - указать).

18. В сопровождении нуждается ______________ (да, нет - указать).

 

Председатель ВВК ________________________________________________________

                      (воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

 

Секретарь _______________________________________________________________

                  (воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

МП

 

Почтовый адрес комиссии _________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

______________________________

     * Номер и дата свидетельства о болезни должны соответствовать номеру

акта     медицинского     освидетельствования    и     дате    завершения

освидетельствования, указанной в акте.