Приложение N 4. Спавка о результатах медицинского освидетельствования

Приложение N 4
к Инструкции
(пп. 42, 62,143, 164, 177)

                                СПРАВКА

             О РЕЗУЛЬТАТАХ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

                             N __________

________________________________________________________________________

                          (наименование ВВК)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

        (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

при освидетельствовании ________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

На основании:

статьи ______ графы _______ Расписания болезней (приложение к Положению о

ВВЭ, утвержденному постановлением  Правительства   Российской   Федерации

от 4 июля 2013 г. N 565);

статьи _______ графы _______ Требований N 1,

статьи _______ графы _______ раздела _______ Требований N 2, утвержденных

приказом ФСБ России от 29 января 2015 г. N 39,

признан (заключение ВВК) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз и заключение ВВК о  причинной  связи  увечья  (ранения,   травмы,

контузии), заболевания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель ВВК ___________________________          ___________________

                     (инициалы, фамилия)                  (подпись)

Секретарь ВВК    ___________________________          ___________________

                     (инициалы, фамилия)                  (подпись)

МП                                              ___ _____________ 20__ г.