Приложение N 3. Акт медицинского освидетельствования

Приложение N 3

к Инструкции
(пп. 36, 62, 63, 164)

 

                   __________________________________

                            (наименование ВВК)

 

                                   АКТ

               МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N _______*

 

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц и год рождения __________________________________________

3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил) ________________

_________________________________________________________________________

4. Профессия______________________ 5. Воинское звание ___________________

6. На военной службе с _____________ по _______________, из них в органах

федеральной службы безопасности с _________________ по __________________

7. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ___________________________

8. Когда и где лечился __________________________________________________

9. Признавался ли инвалидом________, какой группы___ с ______ по _______,

                          (да, нет)

по какому заболеванию ___________________________________________________

10. Проходил  ли  ранее  медицинское   освидетельствование  в  ЦВВК (ВВК)

ФСБ России _________, в каком году ____, где ____________________________

11. Считаю себя к предполагаемой или дальнейшей службе __________________

                                                       (годным, негодным)

12. Домашний адрес и телефон ____________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Обязуюсь представить  в  ВВК  военный   билет  (для военнообязанных),

паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы.

     Правильность   всех  сообщенных  мной  сведений   подтверждаю  своей

подписью.

 

___ ___________ 20__ г.                         _________________________

                                                        (подпись)

 

Правильность заполнения проверил секретарь ВВК __________________________

 

         Документ, удостоверяющий личность ________________

         Отметка о категории годности к военной службе,

         участии в боевых действиях, ранениях из

         военного билета, приписного удостоверения

         __________________________________________________

 

                         Медицинская часть акта

 

Жалобы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                                 Анамнез

 

1. Какие перенес болезни и где лечился __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

2. Наследственность _____________________________________________________

                                 (отягощена, не отягощена)

3. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ___________

_________________________________________________________________________

4. Операции, ранения, контузии, травмы (когда, при каких обстоятельствах)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Алкоголь, наркотики, курение _________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Сведения  из   представленных   на   освидетельствование   медицинских

документов   о   начале   и   течении  основных заболеваний  с  указанием

медицинской организации и сроков наблюдения _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                    Данные объективного исследования

                          Данные антропометрии

 

Рост ____ см. Вес ____ кг. Спирометрия __________________________________

Окружность груди: в покое ___________, вдох __________, выдох ___________

Динамометрия становая __________________________________________________,

ручная: правая кисть ____________________, левая кисть __________________

1. Данные хирургического исследования:

Покровы тела ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Костно-мышечная система _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Периферические сосуды ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мочеполовая система _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анус и прямая кишка _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

Дата и подпись врача-хирурга ____________________________________________

2. Данные дерматовенерологического исследования: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

Дата и подпись врача-дерматовенеролога __________________________________

3. Данные гинекологического исследования: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

Дата и подпись врача-гинеколога _________________________________________

4. Данные исследования внутренних органов:

Питание ______________________ Телосложение _____________________________

Кожные покровы __________________________________________________________

Видимые слизистые оболочки ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Периферические лимфатические узлы _______________________________________

Эндокринная система _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сердце: границы _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тоны ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Функциональная проба	В покое	После физической нагрузки (15 приседаний)	Через 2 минуты после физической нагрузки

 

Пульс ___________________________________________________________________

                        (частота в минуту, характер)

АД ______________________________________________________________________

Органы дыхания __________________________________________________________

                       (число дыханий в минуту, характер дыхания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Органы пищеварения ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Печень __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Селезенка _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почки ___________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

Дата и подпись врача-терапевта __________________________________________

5. Данные исследования нервной системы:

Черепно-мозговые нервы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Двигательная сфера ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рефлексы ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Чувствительность ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и подпись врача-невролога __________________________________________

6. Данные исследования органа зрения:

Цветоощущение (по пороговым таблицам Юстовой Е.Н.) ______________________

 

Осмотр	Правый глаз	Левый глаз
Острота зрения без коррекции Острота зрения с коррекцией Рефракция скиаскопическая Бинокулярное зрение Ближайшая точка ясного зрения Двигательный аппарат Слезные пути Веки и конъюктивы Положение и подвижность глазных яблок Зрачки и их реакции Оптические среды (передние отрезки глаз и глубокие среды) Глазное дно

 

Поля зрения _______________________ Ночное зрение _______________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

Дата и подпись врача-офтальмолога _______________________________________

7. Данные исследования ЛОР-органов:

Дефекты речи ____________________________________________________________

Нос и придаточные пазухи ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Носовое дыхание: справа ______, слева ______ Обоняние ___________________

Глотка __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уши: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________