Приложение N 6. Заключение о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания

Приложение N 6
к Инструкции
(пп. 164, 175, 176, 179)

                          ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _______

          О ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ),

                              ЗАБОЛЕВАНИЯ

_____________________________________________ от ___ ____________ 20__ г.

              (наименование ВВК)

_________________________________________________________________________

        (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

Диагноз ВВК _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание:

протокол N __________ от ___ _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Военная служба __________________________________________________________

                 (перечень документов, подтверждающих причинную связь)

_________________________________________________________________________

Председатель ВВК ___________________________          ___________________

                     (инициалы, фамилия)                  (подпись)

Секретарь ВВК    ___________________________          ___________________

                     (инициалы, фамилия)                  (подпись)

МП                                              ___ _____________ 20__ г.