Приложение N 6. Заключение о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания

Приложение N 6
к Инструкции
(пп. 164, 175, 176, 179)

                          ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _______

          О ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ),

                              ЗАБОЛЕВАНИЯ

_____________________________________________ от ___ ____________ 20__ г.

              (наименование ВВК)

_________________________________________________________________________

        (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

Диагноз ВВК _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________