Приложение 8. Карта вызова врача на дом

Приложение 8
к Методическим рекомендациям

                        Карта вызова врача на дом

           (название медицинской организации, адрес, телефон)

     ФИО _____________________________ Дата рождения ____________________

     Адрес: г. Москва ул. __________ дом _____ корпус ____ квартира _____

_____ подъезд _____ этаж

     Контактный телефон: 8(____) ___-___-___ Полис ОМС __________________

     Дополнительная информация __________________________________________

     Повод к вызову _____________________________________________________

                 Осмотр терапевта (первичный/повторный)

     Дата _________________ Жалобы ______________________________________

     Анамнез: ___________________________________________________________

     За полгода за пределы региона не/выезжал ___________________________

     Контакт с инфекционными больными да/нет ____________________________

     Состояние:  удовлетворительное,  средней тяжести, тяжелое. Сознание:

ясное, оглушение, сопор, кома. t°-тела __________________________________

     Кожные  покровы:  чистые,  влажные, сухие, обычной окраски, бледные,

гиперемированные ________________________________________________________

     Зев:    чистый,  гиперемирован.  Миндалины:  обычные,  рыхлые,  (не)

увеличены, налет: есть/нет ______________________________________________

     Лимфатические узлы: не изменены, увеличены _________________________

     Суставы: (не) изменены _____________________________________________

     Число дыханий (в мин.) ____ В легких: дыхание везикулярное, жесткое,

ослабленное _____________________________________________________________

     Хрипы нет/есть: ___________ Притупление перкуторного звука в области

_________________________________________________________________________

     Сердце: границы в пределах нормы ___ Тоны сердца: ясные, приглушены,

глухие; аритмичные: _________ акцент есть/нет: _____, шум есть/нет: _____

     ЧСС _______ в (мин.) АД ______ (мм.рт.ст.) Пульс ______ (уд. в мин.)

а/ритмичный, наполнение: _______________ напряжение: ____________________

     Язык: чистый, обложен белым, желтым налетом, влажный, сухой ________

_________________________________________________________________________

     Живот: мягкий, (не) вздут; при пальпации (без) болезненный _________

_________________________________________________________________________

     Печень    не  пальпируется,  у  края  реберной  дуги,  выступает  из

подреберья на _______ см

     Край (не) уплотненный, ___________________________ (без) болезненный

     Селезенка: не пальпируется _________________________________________

     Стул: (не) оформлен, (не) регулярный _______________________________

     Мочеиспускание:  нормальное, (без) болезненное, (не) учащенное, (не)

затрудненное

     Симптом поколачивания _________________ Отеки (есть/нет): __________

     Локальный статус: __________________________________________________

     Дополнительные данные: _____________________________________________

     Диагноз: ___________________________________________________________

     Режим (амбулаторный): _____________________ Диета __________________

     Рекомендации по лечению: ___________________________________________

     По обследованию: ___________________________________________________

     Л/Н (справка) N ____________________________________________________

     Открыт/продлен с ________________________ по _______________________

     Активное посещение _____________________ Явка ______________________

     Врач _______________________________________________________________