Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение 1
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере природопользования
от 16 марта 2016 г. N 132

 

В _______________________

(указывается полное наименование

лицензирующего органа)

 

                                          В _____________________________

                                         (указывается полное наименование

                                               лицензирующего органа)

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении лицензии

 

Регистрационный номер __________________ от "____" _______________ 201_г.

Соискатель лицензии:

_________________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное и  (в случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование,     в    том    числе     фирменное    наименование,     и

организационно-правовая форма юридического   лица,   адрес   его   места

нахождения, номер телефона и (в случае, если  имеется) адрес электронной

почты юридического лица; для индивидуальных  предпринимателей - фамилия,

имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

адрес его места  жительства,  данные  документа,   удостоверяющего   его

личность, номер   телефона  и (в случае, если имеется) адрес электронной

почты индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРНИП(1):

 

_________________________________________________________________________

     (для юридических лиц - государственный регистрационный номер  записи

     о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

     внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

     юридических  лиц,  с  указанием  адреса  места  нахождения   органа,

     осуществившего  государственную  регистрацию;  для    индивидуальных

     предпринимателей - государственный регистрационный номер  записи   о

     государственной регистрации индивидуального предпринимателя,  данные

     документа, подтверждающего факт внесения сведений об  индивидуальном

     предпринимателе  в  единый  государственный  реестр   индивидуальных

     предпринимателей,  с  указанием  адреса места нахождении     органа,

     осуществившего государственную регистрацию)

 

ИНН(2):

 

_________________________________________________________________________

     (идентификационный номер  налогоплательщика,  данные    документа  о

     постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 

просит  предоставить  лицензию  на  осуществление  деятельности по сбору,

транспортированию,   обработке,  утилизации,  обезвреживанию,  размещению

отходов I-IV классов опасности.

 

Адреса   мест   осуществления  лицензируемого  вида деятельности, который

намерен осуществлять соискатель лицензии:

 

_________________________________________________________________________

     (указываются  в  соответствии  с  требованиями  пункта  8   статьи 3

     Федерального  закона  от  04.05.2011   N 99-ФЗ   "О   лицензировании

     отдельных видов деятельности)

 

Реквизиты   документа,   подтверждающего   факт  уплаты   государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные  сведения,   подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины:

 

_________________________________________________________________________

 

Перечень конкретных видов отходов I - IV классов опасности

 

Согласно федеральному классификационному каталогу отходов(3)			Перечень работ, составляющих деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности(4), которые соответствуют наименованиям конкретных видов отходов I - IV классов опасности
Наименование отхода	Код отхода	Класс опасности отхода
1	2	3	4

 

Реквизиты  документов,  предусмотренных  подпунктами "б" - "г"  пункта  5

Положения о лицензировании  деятельности  по  сбору,   транспортированию,

обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов  I - IV классов

опасности,  утвержденного   постановлением   Правительства     Российской

Федерации от 03.10.2015  N 1062  (Собрание  законодательства   Российской

Федерации, 2015, N 41, ст. 5670):

 

_________________________________________________________________________

 

Прошу   также   предоставить   копию   документа, подтверждающего наличие

лицензии, в количестве ___________ шт.(5)

 

Способ  получения  лицензии (нужное подчеркнуть): в лицензирующем органе/

почтовым отправлением/ в электронной форме.

 

Приложение: 1. Опись документов на ____ листах в _____ экземплярах.

            2. Документы на _____ листах в 1 экземпляре.

 

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся

документах, подтверждаю.

 

Руководитель __________________________     _____________     ___________

             (наименование организации)     (Ф.И.О.)           (подпись)

 

М.П.(6)

 

                                                        _________________

                                                             (дата)

 

_____________________________

(1) Основной государственный регистрационный номер/Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

(2) Идентификационный номер налогоплательщика.

(3) Федеральный классификационный каталог отходов формируется Росприроднадзором в соответствии с Порядком ведения государственного кадастра отходов, утвержденным приказом Минприроды России от 30.09.2011 N 792 (зарегистрирован в Минюсте России 16.11.2011, регистрационный N 22313).

(4) Перечень работ, составляющих деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности установлен приложением к Положению о лицензировании деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 03.10.2015 N 1062.

(5) Вписывается при необходимости получения копии.

(6) Печать ставится в случае, если заявление оформлено в виде бумажного документа (при наличии печати),