Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 5. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение 5
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере природопользования
от 16 марта 2016 г. N 132

 

                                          В _____________________________
                                         (указывается полное наименование
                                               лицензирующего органа)

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
             о прекращении лицензируемого вида деятельности

 

Регистрационный номер ___________________ от "____" ______________ 201_г.

 

Сведения о лицензиате:
_________________________________________________________________________
     (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное
     наименование,   в    том   числе    фирменное    наименование,     и
     организационно-правовая форма юридического  лица,  адрес  его  места
     нахождения, номер телефона  и (в   случае,   если   имеется)   адрес
     электронной    почты   юридического    лица;   для    индивидуальных
     предпринимателей - фамилия,  имя и (в случае, если имеется) отчество
     индивидуального предпринимателя, адрес его места  жительства, данные
     документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (в случае,
     если     имеется)     адрес    электронной   почты   индивидуального
     предпринимателя)
ОГРН/ОГРНИП(1):

 

_________________________________________________________________________
     (для юридических лиц - государственный регистрационный номер  записи
     о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт
     внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр
     юридических  лиц,  с  указанием  адреса  места  нахождения   органа,
     осуществившего  государственную  регистрацию;  для    индивидуальных
     предпринимателей - государственный регистрационный номер  записи   о
     государственной регистрации индивидуального предпринимателя,  данные
     документа, подтверждающего факт внесения сведений об  индивидуальном
     предпринимателе  в  единый  государственный  реестр   индивидуальных
     предпринимателей,  с  указанием  адреса  места нахождении    органа,
     осуществившего государственную регистрацию)

 

ИНН(2):

 

_________________________________________________________________________
     (идентификационный номер  налогоплательщика,  данные    документа  о
     постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 

Прошу прекратить действие лицензии от "___" __________ 201 _ г. N _______
_________________________________________________________________________
                  (указывается наименование лицензии)

 

в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.

 

Способ   получения   решения  о  прекращении   действия  лицензии (нужное
подчеркнуть):
в лицензирующем органе/ почтовым отправлением/ в электронной форме.

 

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении подтверждаю.

 

Руководитель ____________________________________________________________
              (наименование организации)     (Ф.И.О.)       (подпись)

 

М.П.(3)
                                          _______________
                                              (дата)

 

_____________________________

(1) Основной государственный регистрационный номер/Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

(2) Идентификационный номер налогоплательщика.

(3) Печать ставится в случае, если заявление оформлено в виде бумажного документа (при наличии печати)