Приложение 4. Внесение изменения в приложение 3 к постановлению Правительства Москвы от 25 июля 2012 г. N 356-ПП

Приложение 4
к постановлению Правительства Москвы
от 6 июля 2016 г. N 391-ПП

Внесение изменения в приложение 3 к постановлению Правительства Москвы от 25 июля 2012 г. N 356-ПП

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
в городе Москве "Выдача свидетельства
о регистрации специалиста в области
ветеринарии, занимающегося
предпринимательской деятельностью
на территории города Москвы"

Форма

                                                             Председателю

                                       Комитета ветеринарии города Москвы

                                       __________________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить  государственную  услугу "Выдача свидетельства о

регистрации    специалиста    в    области    ветеринарии,  занимающегося

предпринимательской деятельностью на территории города Москвы".

     1. Ф.И.О.: _________________________________________________________

                    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

                         физического лица (заявителя) полностью)

     2. ИНН: ____________________________________________________________

                 (указывается индивидуальный номер налогоплательщика

                       физического лица (заявителя) полностью)

     3. Место жительства/пребывания: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается место жительства физического лица (заявителя) в соответствии

        с регистрацией и фактический адрес проживания/пребывания)

     4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется):

_________________________________________________________________________

   (указываются номера контактных телефонов и адреса электронной почты

                      физического лица (заявителя))

     5. Сведения о документе, удостоверяющем личность: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность, в том числе:

   серия номер, дата выдачи, наименование органа (организации), выдавших

                   документ, удостоверяющий личность)

     В  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации от 14 мая 1993 г.

N 4979-I    "О   ветеринарии",  постановлением  Правительства  Москвы  от

17 октября   2006 г.  N 807-ПП  "О  Порядке  регистрации  специалистов  в

области  ветеринарии,  занимающихся  предпринимательской деятельностью на

территории  города  Москвы, и осуществлении контроля за их деятельностью"

прошу Вас зарегистрировать меня, ________________________________________

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии), ИНН)

в   качестве   специалиста   в   области    ветеринарии,    занимающегося

предпринимательской  деятельностью   на   территории  города  Москвы,  по

оказанию  следующих  видов  ветеринарных  услуг  (согласно  приложению  к

запросу (заявлению): ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указываются виды ветеринарных услуг)

Стаж работы по специальности ____________________________________________

                                            (лет, месяцев)

     Перечень   документов,  необходимых  для  получения  государственной

услуги, прилагаемых к настоящему запросу (заявлению):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ   получения  документа  и  (или)  информации,  подтверждающих

предоставление    государственной    услуги    (в    том  числе  отказ  в

предоставлении государственной услуги):

     -  через  окно  приема  документов лично (представителю заявителя) в

форме документа на бумажном носителе;

     - в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением.

                          (ненужное зачеркнуть)

Подпись _________________________________________________________________

                              (расшифровка подписи)

Дата подачи запроса (заявления) _________________________________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  Комитетом

ветеринарии  города  Москвы  следующих  действий  с  моими  персональными

данными    (персональными    данными   недееспособного  лица  -  субъекта

персональных    данных    (в  случае  если  заявитель  является  законным

представителем):  их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автома