Приложение 4. Внесение изменения в приложение 3 к постановлению Правительства Москвы от 25 июля 2012 г. N 356-ПП

Приложение 4
к постановлению Правительства Москвы
от 6 июля 2016 г. N 391-ПП

Внесение изменения в приложение 3 к постановлению Правительства Москвы от 25 июля 2012 г. N 356-ПП

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
в городе Москве "Выдача свидетельства
о регистрации специалиста в области
ветеринарии, занимающегося
предпринимательской деятельностью
на территории города Москвы"

Форма

                                                             Председателю

                                       Комитета ветеринарии города Москвы

                                       __________________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить  государственную  услугу "Выдача свидетельства о

регистрации    специалиста    в    области    ветеринарии,  занимающегося

предпринимательской деятельностью на территории города Москвы".

     1. Ф.И.О.: _________________________________________________________

                    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

                         физического лица (заявителя) полностью)

     2. ИНН: ____________________________________________________________

                 (указывается индивидуальный номер налогоплательщика

                       физического лица (заявителя) полностью)

     3. Место жительства/пребывания: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается место жительства физического лица (заявителя) в соответствии

        с регистрацией и фактический адрес проживания/пребывания)

     4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется):

_________________________________________________________________________

   (указываются номера контактных телефонов и адреса электронной почты

                      физического лица (заявителя))

     5. Сведения о документе, удостоверяющем личность: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность, в том числе:

   серия номер, дата выдачи, наименование органа (организации), выдавших

                   документ, удостоверяющий личность)

     В  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации от 14 мая 1993 г.

N 4979-I    "О   ветеринарии",  постановлением  Правительства  Москвы  от

17 октября   2006 г.  N 807-ПП  "О  Порядке  регистрации  специалистов  в

области  ветеринарии,  занимающихся  предпринимательской деятельностью на

территории  города  Москвы, и осуществлении контроля за их деятельностью"

прошу Вас зарегистрировать меня, ________________________________________

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии), ИНН)

в   качестве   специалиста   в   области    ветеринарии,    занимающегося

предпринимательской  деятельностью   на   территории  города  Москвы,  по

оказанию  следующих  видов  ветеринарных  услуг  (согласно  приложению  к

запросу (заявлению): ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указываются виды ветеринарных услуг)

Стаж работы по специальности ____________________________________________

                                            (лет, месяцев)

     Перечень   документов,  необходимых  для  получения  государственной

услуги, прилагаемых к настоящему запросу (заявлению):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ   получения  документа  и  (или)  информации,  подтверждающих

предоставление    государственной    услуги    (в    том  числе  отказ  в

предоставлении государственной услуги):

     -  через  окно  приема  документов лично (представителю заявителя) в

форме документа на бумажном носителе;

     - в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением.

                          (ненужное зачеркнуть)

Подпись _________________________________________________________________

                              (расшифровка подписи)

Дата подачи запроса (заявления) _________________________________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  Комитетом

ветеринарии  города  Москвы  следующих  действий  с  моими  персональными

данными    (персональными    данными   недееспособного  лица  -  субъекта

персональных    данных    (в  случае  если  заявитель  является  законным

представителем):  их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном    режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных им организаций.

     Указанная  информация  может  быть  предоставлена  мне с применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений    и    др.),  посредством  направления  мне  сведений  на

предоставленный мною номер телефона.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

_______________________, ________________________________________________

       (телефон)                     (адрес электронной почты)

Подпись _________________________________________________________________

                              (расшифровка подписи)

Дата подачи запроса (заявления) _________________________________________

Запрос принят: __________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,

                           уполномоченного на прием запроса)

Подпись _________________________________________________________________

                              (расшифровка подписи)

Дата приема запроса (заявления) _________________________________________