Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 4
к постановлению Правительства Москвы
от 6 июля 2016 г. N 391-ПП
Внесение изменения в приложение 3 к постановлению Правительства Москвы от 25 июля 2012 г. N 356-ПП
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
в городе Москве "Выдача свидетельства
о регистрации специалиста в области
ветеринарии, занимающегося
предпринимательской деятельностью
на территории города Москвы"
Форма
Председателю
Комитета ветеринарии города Москвы
__________________________________
Запрос (заявление)
Прошу предоставить государственную услугу "Выдача свидетельства о
регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося
предпринимательской деятельностью на территории города Москвы".
1. Ф.И.О.: _________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)
физического лица (заявителя) полностью)
2. ИНН: ____________________________________________________________
(указывается индивидуальный номер налогоплательщика
физического лица (заявителя) полностью)
3. Место жительства/пребывания: ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается место жительства физического лица (заявителя) в соответствии
с регистрацией и фактический адрес проживания/пребывания)
4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется):
_________________________________________________________________________
(указываются номера контактных телефонов и адреса электронной почты
физического лица (заявителя))
5. Сведения о документе, удостоверяющем личность: __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность, в том числе:
серия номер, дата выдачи, наименование органа (организации), выдавших
документ, удостоверяющий личность)
В соответствии с Законом Российской Федерации от 14 мая 1993 г.
N 4979-I "О ветеринарии", постановлением Правительства Москвы от
17 октября 2006 г. N 807-ПП "О Порядке регистрации специалистов в
области ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью на
территории города Москвы, и осуществлении контроля за их деятельностью"
прошу Вас зарегистрировать меня, ________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), ИНН)
в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося
предпринимательской деятельностью на территории города Москвы, по
оказанию следующих видов ветеринарных услуг (согласно приложению к
запросу (заявлению): ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются виды ветеринарных услуг)
Стаж работы по специальности ____________________________________________
(лет, месяцев)
Перечень документов, необходимых для получения государственной
услуги, прилагаемых к настоящему запросу (заявлению):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Способ получения документа и (или) информации, подтверждающих
предоставление государственной услуги (в том числе отказ в
предоставлении государственной услуги):
- через окно приема документов лично (представителю заявителя) в
форме документа на бумажном носителе;
- в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением.
(ненужное зачеркнуть)
Подпись _________________________________________________________________
(расшифровка подписи)
Дата подачи запроса (заявления) _________________________________________
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Комитетом
ветеринарии города Москвы следующих действий с моими персональными
данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта
персональных данных (в случае если заявитель является законным
представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам),
блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в
автома
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.