Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги в городе Москве
"Аттестация экспертов, привлекаемых
Комитетом ветеринарии города Москвы
к проведению мероприятий по контролю
в соответствии с Федеральным законом
от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ
"О защите прав юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля
(надзора) и муниципального контроля"

Форма

                                                             Председателю

                                       Комитета ветеринарии города Москвы

                                       __________________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу    предоставить    государственную   услугу  в  городе  Москве

"Аттестация  экспертов,  привлекаемых Комитетом ветеринарии города Москвы

к  проведению  мероприятий  по  контролю  в  соответствии  с  Федеральным

законом  от  26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и

индивидуальных    предпринимателей   при  осуществлении  государственного

контроля (надзора) и муниципального контроля".

     1. Ф.И.О.: _________________________________________________________

                    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

                         физического лица (заявителя) полностью)

     2. ИНН: ____________________________________________________________

                 (указывается индивидуальный номер налогоплательщика

                       физического лица (заявителя) полностью)

     3. Место жительства/пребывания: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается место жительства физического лица (заявителя) в соответствии

        с регистрацией и фактический адрес проживания/пребывания)

     4. Номер телефона (если имеется):

_________________________________________________________________________

  (указываются номера контактных телефонов физического лица (заявителя))

     5. Сведения о документе, удостоверяющем личность: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность, в том числе:

   серия номер, дата выдачи, наименование органа (организации), выдавших

                   документ, удостоверяющий личность)

     6. Виды деятельности хозяйствующих субъектов за которыми  установлен

региональный государственный ветеринарный надзор, и по которым гражданин,

претендует на получение аттестации эксперта: (проставить отметку "X" или

"V" в соответствующем поле)

N п/п	Наименование видов деятельности хозяйствующих субъектов	ДА	НЕТ
	Содержание, использование, разведение и реализация животных (включая птиц, рыб и пчел)
	Розничная торговля продовольственным сырьем, пищевыми продуктами и кормами для животных (включая птиц, рыб и пчел) и общественное питание
	Заготовка, хранение, переработка и реализация пищевых продуктов, продовольственного, технического, кожевенного (мехового) и иного сырья животного происхождения
	Производство, хранение и реализация ветеринарных препаратов, кормов, кормовых добавок для животных и атрибутов зооветеринарного назначения
	Лабораторная диагностика, лечебно-профилактические, противоэпизоотические мероприятия в области ветеринарии
	Кремация, эвтаназия животных и проведение работ по сбору, хранению, утилизации и уничтожению биологических отходов

     7.    Виды  экспертиз,  по  которым  гражданин  претендует  получить

аттестацию  Эксперта:  (проставить  отметку "X" или "V" в соответствующем

поле)

N п/п	Вид экспертизы	ДА	НЕТ
	Ветеринарно-санитарная экспертиза продовольственного сырья, пищевых продуктов и кормов для животных (включая птиц, рыб и пчел)
	Ветеринарная экспертиза животных (включая птиц, рыб и пчел)

     8.  Перечень  документов,  необходимых для получения государственной

услуги, прилагаемых к настоящему запросу (заявлению):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается перечень прилагаемых документов, подтверждающих

       соответствие критериям аттестации экспертов с учетом видов

         деятельности хозяйствующих субъектов и видов экспертиз,

   по которым гражданин претендует на получение аттестации экспертов,

                    количество листов и экземпляров)

     9.  Способ  получения  документов  и  (или) информации (в том числе,

уведомление    об    отказе    в    приеме  документов,  необходимых  для

предоставления    государственной    услуги,  распоряжение  об  отказе  в

предоставлении  государственной  услуги,  уведомление  о  месте,  дате  и

времени  проведения квалификационного экзамена, решение об изменении даты

и  времени  проведения  квалификационного  экзамена,  решение об отказе в

изменении даты и времени проведения квалификационного экзамена):

     -  через  окно  приема  документов лично (представителю заявителя) в

форме документа на бумажном носителе;

     - в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением.

                          (ненужное зачеркнуть)

     10.  Настоящим  подтверждаю свое согласие на осуществление Комитетом

ветеринарии  города  Москвы  следующих  действий  с  моими  персональными

данными:    их   обработку  (включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном    режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных им организаций.

     Указанная  информация  может  быть  предоставлена  мне с применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений    и    др.),  посредством  направления  мне  сведений  на

предоставленный мною номер телефона.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

_______________________, ________________________________________________

       (телефон)                     (адрес электронной почты)

Подпись _________________________________________________________________

                    (подпись, расшифровка подписи заявителя)

Дата подачи запроса (заявления) _________________________________________

Запрос принят: __________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,

                           уполномоченного на прием запроса)

Подпись _________________________________________________________________

         (подпись, расшифровка подписи должностного лица, уполномоченного

                                на прием запроса)

Дата приема запроса (заявления) _________________________________________