Приложение N 10. Форма N 63 (квартальная, годовая) "Сведения о донорстве органов и тканей и трансплантации в медицинских организациях"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 10
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 8 июня 2016 г. N 355н

ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ* а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"**

ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ

СВЕДЕНИЯ О ДОНОРСТВЕ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ И ТРАНСПЛАНТАЦИИ

В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

за год

Представляют:

Сроки представления

ФОРМА N 63

Медицинские организации***:

- в Министерство здравоохранения Российской Федерации

квартальная - до 5 числа месяца, следующего за отчетным

годовая - до 15 января года, следующего за отчетным

Утверждена приказом

Минздрава России

от "__"______ N ____

Квартальная, годовая

Наименование отчитывающейся медицинской организации:

Место нахождения:

Код

отчитывающейся медицинской организации по общероссийскому классификатору предприятий и организаций	вида деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности	территории по общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований

1. СВЕДЕНИЯ О ДОНОРАХ ОРГАНОВ (ТКАНЕЙ) И ПАЦИЕНТАХ (РЕЦИПИЕНТАХ)

(1000)

Код по ОКЕИ: человек - 792

Доноры, (пациенты) реципиенты	N строки	Пол	дети 0-17 лет включительно	взрослые 18 лет и более
1	2	3	4	5
Доноры живые	1	м
Доноры живые	2	ж
Трупы	3	м
Трупы	4	ж
Пациенты (реципиенты)	5	м
Пациенты (реципиенты)	6	ж

2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗЪЯТЫХ ОРГАНАХ И ТКАНЯХ

2.1. Число органов и тканей, изъятых у живых доноров

(2000)

Код по ОКЕИ: единица - 642

Органы и ткани	N строки	Число органов и тканей, изъятых у живых доноров, степень родства
Органы и ткани	N строки	отец, мать	сын, дочь	родной(ая) брат, сестра	прочие (родственная связь отсутствует)
1	2	3	4	5	6
Кишечник и его фрагменты	1
Легкое	2
Печень	3
Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой	4
Почка	5

2.2. Число органов и тканей, изъятых у трупов

(2100)

Код по ОКЕИ: единица - 642

Органы и ткани	N строки	Число органов и тканей, изъятых:
		у детей 0-17 лет включительно	у взрослых 18 лет и более	при патологоанатомическом вскрытии	при судебно-медицинском исследовании	у умерших от:
		у детей 0-17 лет включительно	у взрослых 18 лет и более	при патологоанатомическом вскрытии	при судебно-медицинском исследовании	черепно-мозговых травм	острых нарушений мозгового кровообращения
1	2	3	4	5	6	7	8
Амниотическая оболочка	1
Белочная оболочка яичка	2
Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы	3
Верхняя конечность и ее фрагменты	4
Височная фасция	5
Глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива)	6
Кишечник и его фрагменты	7
Комплекс сердце-легкое	8
Кости свода черепа	9
Костный мозг	10
Легкое	11
Нижняя конечность и ее фрагменты	12
Нижняя челюсть	13
Печень	14
Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой	15
Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы	16
Почка	17
Селезенка	18
Сердце	19
Серозная капсула печени	20
Сосуды (участки сосудистого русла)	21
Трахея	22
Фиброзная капсула почки	23
Эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, паращитовидная железа, слюнная железа, яичко)	24

3. ТРАНСПЛАНТАЦИИ, ПРОИЗВЕДЕННЫЕ ПАЦИЕНТАМ (РЕЦИПИЕНТАМ)

3.1. Трансплантации, произведенные пациентам (реципиентам) от живых доноров

(3000)

Код по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792

Органы и ткани	N строки	Трансплантации органов и тканей, произведенные пациентам (реципиентам):
				от родственников:
		дети 0-17 лет включительно	взрослые 18 лет и более	отец, мать	сын, дочь	родной (ая) брат, сестра	прочие (родственная связь отсутствует)
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего реципиентов	1
из них произведено трансплантаций органов и тканей:
кишечник и его фрагменты	1.1
легкое	1.2
печень	1.3
поджелудочная железа с 12-перстной кишкой	1.4
почка	1.5

3.2. Трансплантации, произведенные пациентам (реципиентам) от трупов

(3100)

Код по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792

Трансплатируемые органы и ткани	N строки	Возрастные группы
Трансплатируемые органы и ткани	N строки	дети 0 - 17 лет включительно	взрослые 18 лет и более
1	2	3	4
Всего пациентов (реципиентов):	1
из них произведено трансплантаций органов и тканей:
амниотическая оболочка	1.1
белочная оболочка яичка	1.2
васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы	1.3
верхняя конечность и ее фрагменты	1.4
височная фасция	1.5
глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива)	1.6
кишечник и его фрагменты	1.7
комплекс сердце-легкое	1.8
кости свода черепа	1.9
костный мозг	1.10
легкое	1.11
нижняя конечность и ее фрагменты	1.12
нижняя челюсть	1.13
печень	1.14
поджелудочная железа с 12-перстной кишкой	1.15
подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы	1.16
почка	1.17
селезенка	1.18
сердце	1.19
серозная капсула печени	1.20
сосуды (участки сосудистого русла)	1.21
трахея	1.22
фиброзная капсула почки	1.23
эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, паращитовидная железа, слюнная железа, яичко)	1.24

4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЗАГОТОВЛЕННЫХ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

4.1. Использование заготовленных органов и тканей для хранения

(4000)

Код по ОКЕИ: единица - 642

Органы и ткани	N строки	субъект Российской Федерации, в котором расположена медицинская организация		другие субъекты Российской Федерации
Органы и ткани	N строки	в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти	в медицинских организациях, подведомственных органам государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, муниципальных медицинских организациях	в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти	в медицинских организациях, подведомственных органам государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, муниципальных медицинских организациях
1	2	3	4	5	6
Амниотическая оболочка	1
Белочная оболочка яичка	2
Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы	3
Верхняя конечность и ее фрагменты	4
Височная фасция	5
Глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива)	6
Кишечник и его фрагменты	7
Комплекс сердце-легкое	8
Кости свода черепа	9
Костный мозг	10
Легкое	11
Нижняя конечность и ее фрагменты	12
Нижняя челюсть	13
Печень	14
Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой	15
Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы	16
Почка	17
Селезенка	18
Сердце	19
Серозная капсула печени	20
Сосуды (участки сосудистого русла)	21
Трахея	22
Фиброзная капсула почки	23
Эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, паращитовидная железа, слюнная железа, яичко)	24

4.2. Использование заготовленных органов и тканей для трансплантации

(4100)

Код по ОКЕИ: единица - 642

Органы и ткани	N строки	субъект Российской Федерации, в котором расположена медицинская организация		другие субъекты Российской Федерации
Органы и ткани	N строки	в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти	в медицинских организациях, подведомственных органам государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, муниципальных медицинских организациях	в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти	в медицинских организациях, подведомственных органам государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, муниципальных медицинских организациях
1	2	3	4	5	6
Амниотическая оболочка	1
Белочная оболочка яичка	2
Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы	3
Верхняя конечность и ее фрагменты	4
Височная фасция	5
Глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива)	6
Кишечник и его фрагменты	7
Комплекс сердце-легкое	8
Кости свода черепа	9
Костный мозг	10
Легкое	11
Нижняя конечность и ее фрагменты	12
Нижняя челюсть	13
Печень	14
Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой	15
Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы	16
Почка	17
Селезенка	18
Сердце	19
Серозная капсула печени	20
Сосуды (участки сосудистого русла)	21
Трахея	22
Фиброзная капсула почки	23
Эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, паращитовидная железа, слюнная железа, яичко)	24

Руководитель медицинской

       организации         _____________________________   __________________________   _____________________

                                    (должность)                    (Ф.И.О.)                   (подпись)

                                                     адрес электронной почты:         "___"_________ 20__ год

                           _____________________________   _________________

                            (номер контактного телефона)                         (дата составления документа)

______________________________

* Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 1; 2007, N 26, ст. 3089; 2016, N 1, ст. 62.

** Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного совета Российской Федерации, 1992, N 27, ст. 1556.

*** Медицинские организации и иные организации, включенные в перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 4 июня 2015 г. N 307н/4 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2015 г., регистрационный N 37705), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 10 сентября 2015 г. N 635н/5 (зарегистрирован Минюстом России 2 октября 2015 г., регистрационный N 39113).

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Приложение N 9. Порядок заполнения учетной формы N 008-2/у "Журнал учета трансплантаций органов (тканей) в медицинских организациях"		Приложение >> N 11. Порядок заполнения формы статистической отчетности N 63 "Сведения о донорстве органов и тканей и трансплантации...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 8 июня 2016 г. N 355н "Об утверждении порядка учета донорских органов и тканей...