Приложение 2

Приложение 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 23 августа 2016 г. N 956-р

Приложение 4
к Регламенту действий
при расследовании несчастных
случаев на производстве

                                Извещение

        о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае,

               несчастном случае со смертельным исходом)*

     1. _________________________________________________________________

            (наименование организации, ее ведомственная и отраслевая

_________________________________________________________________________

 принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/,

_________________________________________________________________________

 место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы работодателя -

_________________________________________________________________________

  физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,

_________________________________________________________________________

                             телефон, факс)

     2. _________________________________________________________________

            (дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся

_________________________________________________________________________

     работа**, краткое описание места происшествия и обстоятельств,

_________________________________________________________________________

                при которых произошел несчастный случай)

     3. _________________________________________________________________

                   (число пострадавших, в том числе погибших)

     4. _________________________________________________________________

          (фамилия, инициалы и профессиональный статус** пострадавшего

_________________________________________________________________________

    /пострадавших/, профессия /должность/**, возраст - при групповых

_________________________________________________________________________

   несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

             (характер** и тяжесть повреждений здоровья, полученных

_________________________________________________________________________

     пострадавшим /пострадавшими/ - при групповых несчастных случаях

_________________________________________________________________________

             указывается для каждого пострадавшего отдельно)

     6. _________________________________________________________________

          (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время

_________________________________________________________________________

                           передачи извещения)

     7. _________________________________________________________________

           (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время

_________________________________________________________________________

                          получения извещения)

------------------------------

* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и Другими имеющимися средствами связи.

** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.