Приложение 1. Форма извещения о медицинской организации государственной системы здравоохранения г. Москвы, принимающей участие в проведении неинтервенционного исследования

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 19 сентября 2017 г. N 672

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 15 июля 2016 г. N 623
(с изменениями от 19 сентября 2017 г.)

Форма извещения
о медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, принимающей участие в проведении неинтервенционного исследования

1	Полное наименование медицинской организации
2	Фактический адрес проведения неинтервенционного исследования
3	Наименование организации-заказчика неинтервенционного исследования
4	Наименование контрактно-исследовательской организации (если применимо)
5	Дата и номер договора на оказание услуг по проведению неинтервенционного исследования между медицинской организацией и организацией-заказчиком неинтервенционного исследования
6	ФИО исследователя, ответственного за организацию и проведение неинтервенционного исследования в медицинской организации
7	Полное наименование неинтервенционного исследования
8	Сведения о предполагаемых сроках проведения неинтервенционного исследования
9	Количество субъектов, планируемых к участию в неинтервенционном исследовании
10	Дата запланированного окончания исследования лекарственного препарата с участием человека

Главный врач             _______________/_______________________________/

(должность руководителя     (подпись)             (И.О. Фамилия)

медицинской организации)