Приложение 2. Форма извещения о начале неинтервенционного исследования в медицинской организации государственной системы здравоохранения г. Москвы

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 19 сентября 2017 г. N 672

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 15 июля 2016 г. N 623
(с изменениями от 19 сентября 2017 г.)

                             Форма извещения

   о начале неинтервенционного исследования в медицинской организации

         государственной системы здравоохранения города Москвы

     Настоящим __________________________________________________________

                           (название медицинской организации)

информирует о начале проведения неинтервенционного исследования _________

_________________________________________________________________________

                          (название препарата)

протокол N ________________: "__________________________________________"

           (номер протокола)         (полное название протокола)

     Неинтервенционное    исследование    одобрено  Московским  городским

независимым этическим комитетом.

     Решение N _______________ от ______________________________________,

               (номер решения)                 (дата решения)

     Неинтервенционное исследование одобрено ____________________________

                                                 (название этического

                                                         комитета)

N _______ от _________________________________________

       (номер выписки из протокола) (дата)

     Неинтервенционное исследование  в  медицинской  организации  начато:

___________________________________

           (дата*)

Главный врач             _______________/_______________________________/

(должность руководителя     (подпись)             (И.О. Фамилия)

медицинской организации)

------------------------------

* В качестве даты указывается первый визит первого субъекта.