Приложение. Заявление

Приложение
к распоряжению Департамента
жилищно-коммунального хозяйства
и благоустройства г. Москвы
от 7 июня 2016 г. N 05-01-06-121/6

                                                   В филиал ГБУ г. Москвы

                                              "Многофункциональные центры

                                     предоставления государственных услуг

                                     города Москвы" района ______________

                                                    В отдел ГКУ г. Москвы

                                      "Городской центр жилищных субсидий"

                                     района _____________________________

Сведения о заявителе:

__________________________________

            (Ф.И.О)

Документ, удостоверяющий личность:

__________________ (вид документа)

___________________ (серия, номер)

__________________________________

_______________ (кем, когда выдан)

Адрес места жительства: __________

__________________________________

Адрес   места  нахождения   жилого

помещения  в   городе   Москве  (в

отношении   которого   последовало

обращение): ______________________

__________________________________

Контактная информация:

тел. _____________________________

эл. почта ________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  единовременную  денежную  компенсацию  платы за

электрическую  энергию,  начисленной  в  период  с  1 января по 30 апреля

2016 г.,    предусмотренную    постановлением   Правительства  Москвы  от

26 апреля  2016 г.  N 200-ПП "О порядке предоставления дополнительных мер

социальной  поддержки  по  оплате  коммунальных  услуг инвалидам, семьям,

имеющим  детей-инвалидов,  гражданам, пострадавшим вследствие воздействия

радиации".

     Выплату  единовременной  денежной  компенсации  прошу  осуществлять:

через  отделение федеральной почтовой связи/ кредитную организацию/ через

банковское приложение к социальной карте (ненужное зачеркнуть).

     Реквизиты кредитной организации и номер счета: _____________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление  о  предоставлении  единовременной денежной компенсации,

уведомление    об    отказе   в  предоставлении  единовременной  денежной

компенсации  прошу:  не  направлять/  вручить  лично/  направить почтовым

отправлением (ненужное зачеркнуть).

     Настоящим  подтверждаю свое согласие на осуществление ГБУ МФЦ города

Москвы/  ГКУ  "ГЦЖС" следующих действий с моими персональными данными: их

обработку  (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  обезличивание, распространение

(в  том  числе  третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение персональных

данных),    в    том  числе  в  автоматизированном  режиме,  а  также  их

использование    органами    государственной    власти    города  Москвы,

подведомственными  им  организациями,  в  том  числе в целях улучшения их

деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации  о деятельности органов государственной власти города Москвы и

подведомственных им организаций.

     Указанная  информация  может  быть  предоставлена  мне с применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений   и  другое),  посредством  направления  мне  сведений  по

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), _________ (телефон), _______________ (адрес электронной

почты).

Подпись _______________________                 _________________________

                                                   (расшифровка подписи)

Дата    _______________________

Заявление принято:

Подпись _______________________                 _________________________

                                                   (расшифровка подписи)

Дата    _______________________